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作者: asami (阿撒米) 站內: Gossiping
標題: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
時間: Sat Aug 9 21:22:31 2014

真沒想過有一天我會來這邊爆掛!!!

故事有點長~但真的嚥不下這口氣昂~ >"<

(補充) 其實賠不賠錢我們家真的沒差!!

只是希望大家看完之後 以後在簽屬任何文件真的要睜大眼睛看仔細!!

謝謝大家的意見喔!!! 跟金管會投訴的部分我會再轉達給我爸媽!!!


--故事副標--

國泰人壽捏造保戶就醫紀錄!!

--正文開始--


本人曾任職北部某醫學中心加護病房護理師

現在在某大學護理系所就讀 前陣子剛口試通過準備要畢業了

因為職業的關係 家中有人有身體不舒服的時候都會先來徵詢我的意見


故事主角是我剛過生日的親愛的老爹


103.06.16

我因為學校沒課 所以放假在家

這天晚上吃飯時 我爸突然跟我說

前幾天講電話的時候覺得用兩邊耳朵聽家裡市話時聽起來不太一樣

稍微問了一下情況後 因為是突發性的單側聽力異常 我擔心是耳中風

就讓爸媽吃完飯快去家裡常去的耳鼻喉科診所看一下

後來 那位醫師替我爸做了初步的檢查 也認為是耳中風 因此幫我爸開了轉診單

由於耳中風是有治療黃金時間的 在醫師的建議下 我媽人還沒回來就打給我

我聽完就馬上幫我爸在我們醫院的嘉義分院掛了隔天上午的門診

(其他是我病人的資料我就馬掉了!)


103.06.17

因為要趕論文的關係 我這天就先回學校了

跟老闆廝殺的期間 我也一直跟我媽保持聯繫

不過因為上午診醫師掛的病人比較多 下午診醫師都看十幾號 我爸都還沒看到

所以我請門診學姊幫忙改掛了另外一位醫師 (全程按照醫院規定 沒走後門喔!)

也因此 來得及趕在聽力檢測中心下班之前 讓我爸在醫院又做了一次檢查

後來 做完檢查 看完診 確定是單側聽力受損 醫師建議盡快住院治療

於是我爸在103.06.17就住院 準備開始進行高劑量類固醇的注射


在這邊先稍微介紹一下耳中風的治療 (國泰保險員說沒聽過耳中風我還真是服了)

治療有兩種 一種是每天回門診打藥 需時較長 但住院治療只要打五天就好

因為我爸媽都屬於比較性急的人 爸爸目前退休中沒有上班要請假的顧慮

所以最後決定住院治療


藥物是從103.06.18開始注射 總共打了五天 然後隔天103.06.23出院

中間有再做聽力檢查 不過雖然有些微改善 但藥物效果不顯著

醫師建議可以先出院 之後門診追蹤 如果還是差不多 再考慮其他治療


103.7月初

因為保險員出國 所以我爸6/23出院後直到七月初保險員才來跟我爸拿資料

後來 保險員表示因為102.10.23才保保險 103.06.17就用到

所以需要核定一下 以排除我們有故意詐領保險金的可能

我爸是領月退俸的退休公務員 我大弟已經工作很多年 自給自足豐衣足食

我雖然在念書 但也是在老闆手下當兼任助理 拿學校零用錢 學費自理

小弟二類研所今年剛好畢業 工作早就找好 我媽是個勤儉持家的家庭主婦

身為無經濟壓力的良民 我們雖沒有這種念頭 保險員跟我們也認識幾十年

一直跟主管說我們不是那種人 但看人家也是依規定處理 也不好為難

所以就一直很配合保險理賠核定的過程


但是!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


他們七月初先從我爸治療的醫院開始查起

再來是我爸平常會去看胸腔科的大林XX醫院

(我外公家在大林 醫院就在旁邊 我爺爺奶奶走得早 爸媽常去大林陪老人家

吸菸多年的老爹常咳嗽 痰多不適 所以雖然離家有點距離 但都會就近在那邊看)

後來去健保局查 最後查到一開始就診的耳鼻喉科診所


103.08.06

就這樣時間一天一天過去

8/6國泰人員突然拿著切結書來 說無法理賠 要我爸簽

身為認真工作的前公務員 我爸仔細地讀了一下通知書(如下圖) 發現事情不對

「本次事故並非投保後所發生的疾病」

我爸問了一下對方 對方說我爸在101.11月及102.7月有到耳鼻喉科診所看"耳聾"

而這時間是在我爸保險起始日(102.10.23)前 所以認為我爸是帶病投保 故不給付

我爸覺得莫名其妙 一直以來都只有因為鼻竇炎跟痰多在胸腔科或耳鼻喉科就診

第一次看的耳朵居然會被人家查到有其他就診紀錄

我爸當下拒絕簽寫切結書 並告訴對方我們會親自去診所問清楚



103.08.07

因為幫我爸看病的醫師下午才有診 所以我爸媽決定下午過去詢問醫師

這天上午 國泰人壽還有人打來 告訴我爸說

"沒關係!你去查!醫生說你102.7月有去看耳朵!"

下午過去診所 告知醫師目的後 醫師也很好心地把病歷弄給我們看

醫師非常氣憤表示「我從來沒講過你這兩個時間有來看過耳聾!」

他認為國泰人壽捏造了他沒說過的話 連病歷都給他們看了還亂講 非常火大

當下我爸媽就致電保險員 對方直賠不是 跟上午打來的口氣截然不同

回來之後我們打到台南跟負責專員講 並告訴他們診所醫師非常生氣

後來..... 保險員的所屬課長 台南專員的主管 也一直打來跟我們道歉

說是 "資訊的誤差" 覺得對我們很抱歉 然後說會理賠給我們

我爸認為已經不是理不理賠的問題 說實在我們家真的不缺這筆錢

清白保戶被當賊 還被打擾了一個月時間 被汙辱的感覺真的讓他很不爽




大家!!!!!! 有保國泰保險的朋友們!!!!!!!!!!

希望類似的事情不會發生在你們身上!!!!!!!!!!!


如果曾經發生過類似情形的人

你們有沒有實際去確認過保險公司方面所言屬實呢????


而有考慮投保但還沒簽的請三思!!!!!!!!


還有還有~~~我媽說~~~~

千萬不要因為跟對方熟了~相信他~就隨意簽文件!!!!!

大家在簽保單或切結書或任何文件時時真的要睜大眼睛!!!!!!!!!!!

不然莫名被冠上什麼莫須有的罪名~或是錯失了什麼權益!!!

真的就冤大了!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!







--

以上!!!!

被冤枉的感覺真的有夠差!!!!!!!

--
★XiahJunsu 小姐，一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:45:02]
TO XiahJunsu: ......找死嗎?? = = [10/10/2008 13:45:34]
★HeroJejung 來嘛！一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:46:09]
TO HeroJejung: ..............想被掰脊椎嗎?? =.= [10/10/2008 13:46:23]
★UknowYunho 別這樣嘛！大家一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:51:17]
TO UknowYunho: ........................(崩潰) [10/10/2008 13:51:26]

--
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所以是找金管會嗎??


醫生很氣 說他們亂來 以後國泰要去查不給查了!!


不好意思>"<


那你就要多費心啦!!

我今天聽我爸媽講完真的很氣!!

還好我爸是會仔細看文件的人!!!


切結書內容我沒看到!!

我這邊只有看到通知書!!!!


其實我們也不確定 本來想說可能是找消保會之類的@@"


我真的覺得大家以後簽文件要注意!!!

前陣子我媽跟他朋友幫我跟我弟保險 我也看得很仔細 還一個一個問

問了才知道 其實保險員不一定懂很多!!!


連耳中風都沒聽過我實在有點懷疑!!!


因為保險員是我媽朋友我媽才保的!!

都保好幾十年了!!!!

※ 編輯: asami (114.41.161.188), 08/09/2014 21:38:33
※ 編輯: asami (114.41.161.188), 08/09/2014 21:43:07

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※ 轉錄者: ej2l3 (1.164.212.232), 08/10/2014 07:52:18

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作者: ccid (ccid) 看板: Insurance
標題: Re: [轉錄] 國泰人壽一生黑!!
時間: Sun Aug 10 22:18:13 2014


本篇好像也沒有國泰的業務出來澄清解釋看看

還是其實國泰的理賠素質已經被公認就是如這篇寫的這個樣子了

另外我覺得大家好像對這塊好像不是很重視

反而討論險種與內容的熱絡程度遠遠大過這篇

但是討論半天 真的要理賠才被拒絕 錢不是都白繳了嗎

真是詭異的現象喔




※ 引述《ej2l3 (丹丹)》之銘言：
: ※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1JvY2U6b ]
: 作者: asami (阿撒米) 站內: Gossiping
: 標題: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
: 時間: Sat Aug 9 21:22:31 2014
: 真沒想過有一天我會來這邊爆掛!!!
: 故事有點長~但真的嚥不下這口氣昂~ >"<
: (補充) 其實賠不賠錢我們家真的沒差!!
: 只是希望大家看完之後 以後在簽屬任何文件真的要睜大眼睛看仔細!!
: 謝謝大家的意見喔!!! 跟金管會投訴的部分我會再轉達給我爸媽!!!
: --故事副標--
: 國泰人壽捏造保戶就醫紀錄!!
: --正文開始--
: 本人曾任職北部某醫學中心加護病房護理師
: 現在在某大學護理系所就讀 前陣子剛口試通過準備要畢業了
: 因為職業的關係 家中有人有身體不舒服的時候都會先來徵詢我的意見
: 故事主角是我剛過生日的親愛的老爹
: 103.06.16
: 我因為學校沒課 所以放假在家
: 這天晚上吃飯時 我爸突然跟我說
: 前幾天講電話的時候覺得用兩邊耳朵聽家裡市話時聽起來不太一樣
: 稍微問了一下情況後 因為是突發性的單側聽力異常 我擔心是耳中風
: 就讓爸媽吃完飯快去家裡常去的耳鼻喉科診所看一下
: 後來 那位醫師替我爸做了初步的檢查 也認為是耳中風 因此幫我爸開了轉診單
: 由於耳中風是有治療黃金時間的 在醫師的建議下 我媽人還沒回來就打給我
: 我聽完就馬上幫我爸在我們醫院的嘉義分院掛了隔天上午的門診
: (其他是我病人的資料我就馬掉了!)
: 103.06.17
: 因為要趕論文的關係 我這天就先回學校了
: 跟老闆廝殺的期間 我也一直跟我媽保持聯繫
: 不過因為上午診醫師掛的病人比較多 下午診醫師都看十幾號 我爸都還沒看到
: 所以我請門診學姊幫忙改掛了另外一位醫師 (全程按照醫院規定 沒走後門喔!)
: 也因此 來得及趕在聽力檢測中心下班之前 讓我爸在醫院又做了一次檢查
: 後來 做完檢查 看完診 確定是單側聽力受損 醫師建議盡快住院治療
: 於是我爸在103.06.17就住院 準備開始進行高劑量類固醇的注射
: 在這邊先稍微介紹一下耳中風的治療 (國泰保險員說沒聽過耳中風我還真是服了)
: 治療有兩種 一種是每天回門診打藥 需時較長 但住院治療只要打五天就好
: 因為我爸媽都屬於比較性急的人 爸爸目前退休中沒有上班要請假的顧慮
: 所以最後決定住院治療
: 藥物是從103.06.18開始注射 總共打了五天 然後隔天103.06.23出院
: 中間有再做聽力檢查 不過雖然有些微改善 但藥物效果不顯著
: 醫師建議可以先出院 之後門診追蹤 如果還是差不多 再考慮其他治療
: 103.7月初
: 因為保險員出國 所以我爸6/23出院後直到七月初保險員才來跟我爸拿資料
: 後來 保險員表示因為102.10.23才保保險 103.06.17就用到
: 所以需要核定一下 以排除我們有故意詐領保險金的可能
: 我爸是領月退俸的退休公務員 我大弟已經工作很多年 自給自足豐衣足食
: 我雖然在念書 但也是在老闆手下當兼任助理 拿學校零用錢 學費自理
: 小弟二類研所今年剛好畢業 工作早就找好 我媽是個勤儉持家的家庭主婦
: 身為無經濟壓力的良民 我們雖沒有這種念頭 保險員跟我們也認識幾十年
: 一直跟主管說我們不是那種人 但看人家也是依規定處理 也不好為難
: 所以就一直很配合保險理賠核定的過程
: 但是!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
: 他們七月初先從我爸治療的醫院開始查起
: 再來是我爸平常會去看胸腔科的大林XX醫院
: (我外公家在大林 醫院就在旁邊 我爺爺奶奶走得早 爸媽常去大林陪老人家
: 吸菸多年的老爹常咳嗽 痰多不適 所以雖然離家有點距離 但都會就近在那邊看)
: 後來去健保局查 最後查到一開始就診的耳鼻喉科診所
: 103.08.06
: 就這樣時間一天一天過去
: 8/6國泰人員突然拿著切結書來 說無法理賠 要我爸簽
: 身為認真工作的前公務員 我爸仔細地讀了一下通知書(如下圖) 發現事情不對
: 「本次事故並非投保後所發生的疾病」
: 我爸問了一下對方 對方說我爸在101.11月及102.7月有到耳鼻喉科診所看"耳聾"
: 而這時間是在我爸保險起始日(102.10.23)前 所以認為我爸是帶病投保 故不給付
: 我爸覺得莫名其妙 一直以來都只有因為鼻竇炎跟痰多在胸腔科或耳鼻喉科就診
: 第一次看的耳朵居然會被人家查到有其他就診紀錄
: 我爸當下拒絕簽寫切結書 並告訴對方我們會親自去診所問清楚
: 103.08.07
: 因為幫我爸看病的醫師下午才有診 所以我爸媽決定下午過去詢問醫師
: 這天上午 國泰人壽還有人打來 告訴我爸說
: "沒關係!你去查!醫生說你102.7月有去看耳朵!"
: 下午過去診所 告知醫師目的後 醫師也很好心地把病歷弄給我們看
: 醫師非常氣憤表示「我從來沒講過你這兩個時間有來看過耳聾!」
: 他認為國泰人壽捏造了他沒說過的話 連病歷都給他們看了還亂講 非常火大
: 當下我爸媽就致電保險員 對方直賠不是 跟上午打來的口氣截然不同
: 回來之後我們打到台南跟負責專員講 並告訴他們診所醫師非常生氣
: 後來..... 保險員的所屬課長 台南專員的主管 也一直打來跟我們道歉
: 說是 "資訊的誤差" 覺得對我們很抱歉 然後說會理賠給我們
: 我爸認為已經不是理不理賠的問題 說實在我們家真的不缺這筆錢
: 清白保戶被當賊 還被打擾了一個月時間 被汙辱的感覺真的讓他很不爽
: 大家!!!!!! 有保國泰保險的朋友們!!!!!!!!!!
: 希望類似的事情不會發生在你們身上!!!!!!!!!!!
: 如果曾經發生過類似情形的人
: 你們有沒有實際去確認過保險公司方面所言屬實呢????
: 而有考慮投保但還沒簽的請三思!!!!!!!!
: 還有還有~~~我媽說~~~~
: 千萬不要因為跟對方熟了~相信他~就隨意簽文件!!!!!
: 大家在簽保單或切結書或任何文件時時真的要睜大眼睛!!!!!!!!!!!
: 不然莫名被冠上什麼莫須有的罪名~或是錯失了什麼權益!!!
: 真的就冤大了!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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作者: bumary (相信自己) 看板: Insurance
標題: Re: [轉錄] 國泰人壽一生黑!!
時間: Mon Aug 11 01:27:08 2014

以下恕刪

我想我來回應一下好了，
在保險版潛水也很久了(印象中沒發過文)，
身為保險理賠從業人員我覺得應該把一些事實反映給保險版的版友知道。

今天不管哪一家保險公司針對兩年內申請理賠的案件都會從嚴把關，
當然還是會針對年紀、投保的商品性質或者是疾病的病程再做審酌，
更或者對於某些區域出險率異常的案件，會調查得更為仔細，
(ps 至於審核的嚴謹度每家保險公司還是會有差別，這裡就不比較了)。

通常在審核案件的過程中，最常遇到業務員還有保戶抱怨，
甚至連醫療院所的醫師也是會抱怨(諸如：怎麼這些疾病也要查之類的)，
但是業務員跟保戶心中所想的或許只是我只是請個小小理賠有這麼嚴重嗎？
但是保險公司還是需要風險控管的，當初新契約審核進來，
有多少新契約是誠實告知的(不要跟我說每個人都知道保險是最大誠信原則)，
有多少第一線業務同仁是盡到第一線核保的責任，
等到保險公司調查病歷查獲有保前疾病未告知而跟你主張的時候，
才來你一句我一句跟我說業務人員沒有跟我說要講(我想兩方都有問題)，
我相信大多數的保戶是願意相信保險是當他們發生風險需要急用的時候可以伸出援手，
那反之也是有一小部分是想藉由保險成就個人利益或者貪圖保險金，
我相信版眾都知道這些新聞不是沒有也不在少數，
那發生短期理賠的時候，基於風險控管還有以後的損失率，
保險公司不得不去調查投保之前的病歷，
釐清是不是有未告知而損及保險公司權益的問題。

若依原po這個案件，是短期出險的案件沒有問題，
大樹公司也按照流程調查保前的求診紀錄，以釐清是否有保前的疑慮，
好了，現在重點來了，
理賠人員調閱健保求診紀錄發現保前有耳鼻喉科診所的求診紀錄，
依照正常研判，有可能會跟這次"耳中風"相關，所以必須調閱病歷釐清，
當理賠人員發出調查指令，就由保險公司的外調人員前往調閱病歷，
依一般作業，如果一般醫院通常都是用公文往返作業，
外調人員將保戶出具的同意書交給病歷室，再由病歷室交給醫師填寫回覆，
又或者由病歷室專門醫護人員調閱電子病歷經由主治醫師同意後copy給保險公司，
但是如果一般診所，大多是採取外調人員親自前往排隊向醫師問診，
有些醫師會親自填寫，而且確認過後由醫師簽名或蓋章，
但有些診所，醫師不願意填寫，僅用口述然後由外調人員填寫，
有些醫師比較好，還會讓你看電腦裡面的病歷內容核對比較少會出錯，
有些連看都不讓你看，只是用嘴巴快速講過叫你趕快抄一抄，
然後也不願意幫你蓋章，只是催促你寫好就可以走了，因為他還要趕著看下一個病患，
依原po的情況應該是外調人員經醫師口述填寫而抄錯的機會最大，
大家可能認為抄錯就是保險公司的錯，
沒錯，外調人員代表就是公司，他如果抄錯了那公司要負擔責任，
但是我也有遇到醫院提供的病歷也是錯誤的，
但是保戶除了怪醫院也怪你理賠人員(因為是你要查的，我可沒有叫你查)
當然如果是外調人員調查有誤，保險公司本來就應該要道歉，
但是我看整個案件，當原po爸爸去確認清楚後反應給大樹公司，
理賠人員及主管有馬上確認並承認錯誤而且馬上回電道歉，並沒有一凹在凹，
說穿了，住院+手術是可以賠到多高的金額？
理賠人員有可能為了這些錢或者公司壓力而惹上這些不必要的麻煩嗎？
我想應該不會這麼蠢才對。

再者，那張通知書只是理賠審核通知書，而不是什麼切結書之類的，
我相信版上大多保險同業應該都知道，只是每家公司格式不相同罷了，
如果理賠審核結果是順利賠付，不給你給付收據，也很奇怪，
那相對如果審核結果是不給付，不給你不給付通知函，也應該不對，
更何況主管機關三令五申，你只要不給付你保險公司就是要給我送達知悉，
那保險公司也是遵照主管機關的要求希望保戶能接受到通知，知道這次理賠的結果，
那如果後續對於整個案件有不服或者要申覆，保險公司也會受理，而沒有拒絕受理，
但是我看到鄉民的推文很多都是誤導非常傻眼。
所以我覺得整件案件並沒有像原po說的假造病歷或者偽造文書這麼嚴重。

以下是我當小小理賠人員的感想

我不敢說我很資深，對於版上大家我可能資歷也很淺(希望大家不吝指教)，
常常看到大家說理賠有拒賠獎金或者不理賠獎金，
坦白說，我看來是一件非常好笑的事情，我也不知道到底是怎麼傳出來的，
大家都知道不管壽險還是產險理賠，哪個不是責任制，
排名前幾大的保險公司理賠人員承接的案件量有多大(其他同業可以喊聲)，
加班都不一定能有加班費，即使給你加班假，
那又怎樣，我連特休都休不完，休你個屁加班假，
超時工作，還要面對保戶、業務員和主管機關的壓力，
我有必要為了一個小案件去偽造文書然後獲取不理賠獎金(錢是很多嗎)，
我想沒有一個理賠人員是笨蛋願意幹這種蠢事，
你說保險公司業務員流用保費這還比較有可能，
轉手金額可能幾百萬或上千萬，
一個簡單的住院理賠金從幾千到幾萬都有，
我想請教，如果有不理賠獎金是可以分多少，然後為了這個去冒其他風險？
一個盡責的理賠人員破獲了詐保/詐殘/黃牛詐欺的案件，維護了公司和保戶的權益，
但是這個理賠人員可能為了這個案件焦頭爛額忙了一年半載，
其中還要面對多方責難還有外部一些有力人士的介入，
結果呢，他有獲得獎金嗎？也許年終考績讓他拿個優，年終多領了一個月的薪水，
但是其中他付出的辛苦還有爆肝理賠作業誰知道，
大家只是以訛傳訛說有不理賠獎金很好賺，
如果真的是這樣，怎麼理賠人員離職率那麼高，
為什麼沒有人願意來當理賠人員，這麼好賺，那你們來做就知道了嘛！

原po沒有錯，如果是我，我遇到不賠也是會不爽，
而且造成保戶的觀感還有委屈，保險公司本來就應該要道歉，沒有第二句話，
但是很多事情本質應該要瞭解清楚，
而不是只是圍繞在一個地方轉圈圈，或者說一些與事實不符的東西，
我想對於案件本身或者想要知道保險真諦的人都不是好事。

以上是一個小小理賠人員的小小心得分享，沒有引戰的意思，
打了一個多小時的文章，想到明天又有處理不完的案件，頭又痛起來了。


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※ 編輯: bumary (114.27.3.242), 08/11/2014 01:27:53

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作者: asami (阿撒米) 看板: Insurance
標題: Re: [轉錄] 國泰人壽一生黑!!
時間: Mon Aug 11 16:20:33 2014

※ 引述《bumary (相信自己)》之銘言：

前面43

: 若依原po這個案件，是短期出險的案件沒有問題，
: 大樹公司也按照流程調查保前的求診紀錄，以釐清是否有保前的疑慮，
: 好了，現在重點來了，
: 理賠人員調閱健保求診紀錄發現保前有耳鼻喉科診所的求診紀錄，
: 依照正常研判，有可能會跟這次"耳中風"相關，所以必須調閱病歷釐清，
: 當理賠人員發出調查指令，就由保險公司的外調人員前往調閱病歷，
: 依一般作業，如果一般醫院通常都是用公文往返作業，
: 外調人員將保戶出具的同意書交給病歷室，再由病歷室交給醫師填寫回覆，
: 又或者由病歷室專門醫護人員調閱電子病歷經由主治醫師同意後copy給保險公司，
: 但是如果一般診所，大多是採取外調人員親自前往排隊向醫師問診，
: 有些醫師會親自填寫，而且確認過後由醫師簽名或蓋章，
: 但有些診所，醫師不願意填寫，僅用口述然後由外調人員填寫，
: 有些醫師比較好，還會讓你看電腦裡面的病歷內容核對比較少會出錯，
: 有些連看都不讓你看，只是用嘴巴快速講過叫你趕快抄一抄，
: 然後也不願意幫你蓋章，只是催促你寫好就可以走了，因為他還要趕著看下一個病患，
: 依原po的情況應該是外調人員經醫師口述填寫而抄錯的機會最大，

可是醫師說有讓調查人員親自進去看病歷耶

我爸那天過去看的時候也是親眼看病歷的 裡面用中文寫的蠻清楚的

所以即使醫師口述錯了 用看的總不會錯了吧?!

: 大家可能認為抄錯就是保險公司的錯，
: 沒錯，外調人員代表就是公司，他如果抄錯了那公司要負擔責任，
: 但是我也有遇到醫院提供的病歷也是錯誤的，
: 但是保戶除了怪醫院也怪你理賠人員(因為是你要查的，我可沒有叫你查)
: 當然如果是外調人員調查有誤，保險公司本來就應該要道歉，
: 但是我看整個案件，當原po爸爸去確認清楚後反應給大樹公司，
: 理賠人員及主管有馬上確認並承認錯誤而且馬上回電道歉，並沒有一凹在凹，

但我覺得這個部份很難講昂~

我爸媽8/7還在診所的時候醫師有直接用電話跟對方澄清

醫師都親自說他沒寫過那樣的內容了也不可能再凹吧

: 說穿了，住院+手術是可以賠到多高的金額？
: 理賠人員有可能為了這些錢或者公司壓力而惹上這些不必要的麻煩嗎？
: 我想應該不會這麼蠢才對。

我也覺得不會這麼蠢 何苦冒這種風險

是說 我不知道什麼不理賠獎金存不存在

我們只是認為 身為一個要去確認事實的人 如果處理的這麼不仔細

是不是整個人員訓練需要加強?

: 再者，那張通知書只是理賠審核通知書，而不是什麼切結書之類的，

這點我知道 而且我看的懂中文啊大哥TAT

我從頭到尾都沒有說我放上去的那一張是切結書啊啊啊啊啊QAQQQQ

: 我相信版上大多保險同業應該都知道，只是每家公司格式不相同罷了，
: 如果理賠審核結果是順利賠付，不給你給付收據，也很奇怪，
: 那相對如果審核結果是不給付，不給你不給付通知函，也應該不對，
: 更何況主管機關三令五申，你只要不給付你保險公司就是要給我送達知悉，
: 那保險公司也是遵照主管機關的要求希望保戶能接受到通知，知道這次理賠的結果，
: 那如果後續對於整個案件有不服或者要申覆，保險公司也會受理，而沒有拒絕受理，
: 但是我看到鄉民的推文很多都是誤導非常傻眼。
: 所以我覺得整件案件並沒有像原po說的假造病歷或者偽造文書這麼嚴重。

我也沒說他偽造文書啊 我是說捏造就醫記錄orz

: 以下是我當小小理賠人員的感想
: 我不敢說我很資深，對於版上大家我可能資歷也很淺(希望大家不吝指教)，
: 常常看到大家說理賠有拒賠獎金或者不理賠獎金，
: 坦白說，我看來是一件非常好笑的事情，我也不知道到底是怎麼傳出來的，
: 大家都知道不管壽險還是產險理賠，哪個不是責任制，
: 排名前幾大的保險公司理賠人員承接的案件量有多大(其他同業可以喊聲)，
: 加班都不一定能有加班費，即使給你加班假，
: 那又怎樣，我連特休都休不完，休你個屁加班假，
: 超時工作，還要面對保戶、業務員和主管機關的壓力，
: 我有必要為了一個小案件去偽造文書然後獲取不理賠獎金(錢是很多嗎)，
: 我想沒有一個理賠人員是笨蛋願意幹這種蠢事，
: 你說保險公司業務員流用保費這還比較有可能，
: 轉手金額可能幾百萬或上千萬，
: 一個簡單的住院理賠金從幾千到幾萬都有，
: 我想請教，如果有不理賠獎金是可以分多少，然後為了這個去冒其他風險？
: 一個盡責的理賠人員破獲了詐保/詐殘/黃牛詐欺的案件，維護了公司和保戶的權益，
: 但是這個理賠人員可能為了這個案件焦頭爛額忙了一年半載，
: 其中還要面對多方責難還有外部一些有力人士的介入，
: 結果呢，他有獲得獎金嗎？也許年終考績讓他拿個優，年終多領了一個月的薪水，
: 但是其中他付出的辛苦還有爆肝理賠作業誰知道，
: 大家只是以訛傳訛說有不理賠獎金很好賺，
: 如果真的是這樣，怎麼理賠人員離職率那麼高，
: 為什麼沒有人願意來當理賠人員，這麼好賺，那你們來做就知道了嘛！

我真心覺得如果真是這樣 你這篇文章更應該po在八卦版

因為沒有從事過相關工作的人 是不會知道這些的!!!

: 原po沒有錯，如果是我，我遇到不賠也是會不爽，

sorry.. 我們真的沒有因為不賠而不爽!!

我是不知道實支實付的情況下理賠總額有多少

但就算是全額理賠 我們家總月收入是這的好幾十倍

我爸也跟對方講過了 錢不要給我們 我們不缺

但用不存在的就醫記錄說不理賠 讓我爸莫名有被當成賊的感覺 真的讓他很不愉悅

: 而且造成保戶的觀感還有委屈，保險公司本來就應該要道歉，沒有第二句話，

這邊才是重點!!!!!

: 但是很多事情本質應該要瞭解清楚，
: 而不是只是圍繞在一個地方轉圈圈，或者說一些與事實不符的東西，
: 我想對於案件本身或者想要知道保險真諦的人都不是好事。
: 以上是一個小小理賠人員的小小心得分享，沒有引戰的意思，
: 打了一個多小時的文章，想到明天又有處理不完的案件，頭又痛起來了。

上班辛苦了!! 你們都辛苦了!!!


從在八卦版發第一篇文章開始 我就一直看到諸如

「雞毛蒜皮的小事」、「這種事天天在發生」這類的言論

我不知道是因為我在醫院工作 面對的是人命的關係還是怎樣

我蠻不能忍受有錯不改 一錯再錯 這種情況

如果事情天天在發生 我爸這次不是第一例的話

我們對大眾的提醒 你們對大眾的澄清 國泰對自家公司人員素質的提昇

這三點難道不是必要的嗎???

還是是我比較死腦筋?? 這件事一直這樣下去其實也沒關係??


原po的「圍繞在一個地方轉圈圈」我不知道是不是在說我

如果是的話我會有點難過


對我們來說 一開始去調查病歷 要釐清我們是不是帶病投保 本身就有點傷人

有人發站內信給我 他說 業務員跟我們家熟 所以知道我們不是這樣的人

但是理賠組不知道 所以照SOP是得查沒錯 聽他這麼解釋我很能理解

我們全家也都知道這是必須的 所以要簽什麼文件方便你們去借閱資料我們都ok

但後來業務員只說不理賠 然後拿了文件給我們簽

通知書上的內容一映入眼簾 真的會讓一個從沒有因耳疾去看病的中年男人很錯愕

也許對別人來說這些不算什麼吧 甚至覺得我們大驚小怪

但這在我家 不管對我們或我爸來說 都不只是一個讓我們繞圈圈的牛角尖而已



這幾天來謝謝很多人提供的意見跟鼓勵

其中有你們的同行 也有跟我們一樣的一般民眾

你們工作辛苦了 我自己也有朋友是保險從業員 我知道你們工作也不輕鬆

但在希望外行人了解你們口中的事情本質的同時

希望你們也能理解為什麼我們反彈會那麼大

到目前為止好像只有一兩個人能理解我們真正的不悅及po文的意義


有時候你們見過很多次的 對我們來說卻是第一次

光這一次 就夠讓人心塞了...


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★XiahJunsu 小姐，一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:45:02]
TO XiahJunsu: ......找死嗎?? = = [10/10/2008 13:45:34]
★HeroJejung 來嘛！一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:46:09]
TO HeroJejung: ..............想被掰脊椎嗎?? =.= [10/10/2008 13:46:23]
★UknowYunho 別這樣嘛！大家一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:51:17]
TO UknowYunho: ........................(崩潰) [10/10/2008 13:51:26]

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（原文吃光光）

天啊！！
我這個月才打算買國泰終身醫療的

想請問一下 我把資料簽名都送過去了
但是 8/20才生效

我可以在20號之前說我不保了嗎？？？會有違約金嗎？

再請益大家 萬一保險業務員推拖到20號以後怎麼辦？有什麼方法（請他如期以前到）嗎
？還是（過期）用什麼管道投訴呢？謝謝大家

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※ 編輯: kumo0130 (1.171.228.132), 08/12/2014 01:48:20

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作者: GiByeLan (投資新手) 看板: Insurance
標題: Fw: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
時間: Tue Aug 12 22:06:20 2014

※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1JwW3rx- ]

作者: adilos (愛米) 看板: Gossiping
標題: Re: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
時間: Tue Aug 12 19:56:35 2014

看到文章鬧這麼大，本人身為大樹公司的業務員，好像應該要浮出水面一下，單純上來把我所知道的資料跟大家分享，請鄉民們手下留情啊(阿~~~我這樣做會不會被噓爆還要被公司檢討阿~~~)

公司其實有針對這件事跟同仁宣導跟說明，從公司的資料來看，我完全可以理解原PO為什麼會這麼火大(因為就是那種很制式的文件)，不過看起來，問題點在於調閱病歷的時候，因為公司人員調閱病歷時抄寫錯誤，原PO爸爸才收到無法理賠的通知書，原PO也才會覺得公司捏造病歷。但這一段真的應該是一場誤會，因為再大的保險公司都沒有辦法去寫病歷證明，原PO講的應該是公司裡頭的核賠報告。

我只是一個小小的業務員，並不是要幫公司脫罪還怎樣，只是告訴大家公司一開始拒賠的原因是這樣，而且，就我的了解，原PO爸爸其他同時申請的理賠件，不是未滿兩年的契約其實一開始就有賠喔！真的沒有像鄉民說的什麼偽造文書這種事(如果真的這麼做幹嘛一開始其他的要賠)。

雖然後續這一件最後已經理賠，但畢竟也已經造成了原PO跟爸爸的困擾，現在除了致歉之外也沒辦法多說什麼。(我也理解絕對不是賠不賠而是感覺問題，這部份我們有幫忙處理過理賠爭議的業務員也常常覺得…唉...)

也希望有買保險的鄉民不用太擔心，用不到保險是最好，但要是之後申請理賠遇到這類型的爭議(拜託不要遇到啊...)，建議都可以先打客服跟公司提出申訴，公司都會再檢查一次相關文件，如果真的是環節中出了錯也會盡快理賠。

希望能夠稍微減輕大家的疑惑跟擔憂囉~

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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1407844597.A.EFE.html

這個部分由於我也不是理賠部門的，所以也無法補充囉，只知道當時拒賠是因為收到的
資料是抄寫錯誤造成的~我也覺得很疑惑，畢竟原PO爸爸其他險種的已理賠，沒道理那一
次的刻意不賠~

※ 編輯: adilos (114.45.236.57), 08/12/2014 21:05:38

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※ 轉錄者: GiByeLan (59.115.143.145), 08/12/2014 22:06:20

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作者: suzh (大山頂) 看板: Insurance
標題: Fw: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
時間: Wed Aug 13 00:37:16 2014

※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1Jw1Y-kg ]

作者: QNI (懶懶) 站內: Gossiping
標題: Re: [爆卦] 國泰人壽一生黑!!
時間: Mon Aug 11 09:13:31 2014



看到你的例子~ 就想上來也分享一下 X商X邦人壽

那我想告訴大家 如果!大家保單真的一定要 看 清 楚!!!

不要被理賠員給唬去!! 千萬不要抱著"人家公司這麼大 怎麼可能為了這小錢唬我!"

我家真真實實發生過 我也相信

我家案例絕對不會是X商X邦人壽第一個被唬的也不會是最後一個

話說四年前~(我爸保單是15年前左右買的)

我爸因腦外傷引起器質性官能症,對家屬來說實在是有照顧上的困難

因言語暴力,情緒問題 被建議到精神科就診

醫生評估後讓我爸住進精神科急性病房 後來可能轉到慢性病房

總之那次住院天數 47天

出院後,我媽依保單內容申請理賠(住院天數X每日理賠金)

------------------------------------------X商X邦依約賠償 一毛不少-------------

在這之後,先前醫院建議我們轉診到精神專科醫院! 所以我們家就繼續帶著爸爸求診

在精神科專科醫院門診幾次後,醫生也收我爸住院

此次總住院天數:7X天(事情太久,忘記了)

一樣我爸出院後,我媽準備好資料申請理賠

疑.............................怎麼理賠金短少了!!!!

我媽開始拿出保單一條一條看,電話一通一通的打給X商X邦專案理賠員

內容除了理賠員 無限跳針外!!

給我媽的結論是:理賠依護理記錄為主!

(幫他解釋一下:當時拿到精神科慢性病房的護理記錄可能每日狀況大同小異
所以兩天一寫一次或是三天一次,所以理賠是有護理記錄那天才有賠)

理賠大哥!!!!!你的結論有沒有這麼可笑!!! 保單裡哪條內容是說理賠依護理記錄!!!

當然這中間我媽跟理賠員好比熱戀的情侶 每天不來幾通電話一下就覺得渾身不舒服!

我媽一開始以為是她誤解保單 還傻傻的相信X商X邦應該是對的

於是基於想弄懂保單上的每一句話,開始 問業務員.做過保險的朋友.律師.認識的檢察官

最後終於發現 根本被唬爛了!

又開始一通電話來一通電話去,專案理賠員依舊不斷跳針

結論:理賠依護理記錄為主!沒護理記錄的他們公司認為是安養非住院


這件事拖了好久 最後有人建議我們找立委

其時原本我媽很不想 這種理直氣壯的事!為什麼要找立委啦!!

最後才發現真他媽有效率


協調第一次我是我代表出席的(氣到!!我就差沒有脫鞋子丟專案理賠員!!!)

他當下一直跟我跳針說 這是安養,這在國外(?!)是安養的部分 他們依約不理賠

我只能一直深呼吸 雖然專業醫療知識我不懂 但好歹我也是某醫學大學畢業的

基本的常識我還懂,我他媽會分不清楚安養跟住院嘛!!!!!你還跟我一直強調國外是哪招!


爭論過程,立委助理不斷看保單跟住院資料 最後說了一句話


對著我說:你先不要生氣

對著他說:你們公司這樣太難看了,這樣呈報上去會更難看喔!

淺淺的一句話,結束協調第一回合! 理賠員淡淡點了頭離去


回到家隔天,專案理賠員打了通電話來說了更讓人哭笑不得的事!

專:昨天協調完,呈報公司了blabla,我們願意賠償5X天,希望不要再上立委那了
我們公司絕對不是不賠,以前有人住了200多天我們也照賠阿 blabla

(原本賠償3X天,挖賽!現在多了2X天,那不是很開心?!疑!我爸住了7X天吧!
現在是跟我在討價還價嗎?!依保單來是對你們公司有困難嗎????)

我媽淡淡的說:保單怎麼訂,不用多賠 謝謝! 保單也是10幾年錢買下了,
誰會預料10幾年後會發生這種事,如果可以我想拿錢換一個健康的丈夫
如果談判破裂一定會在協調!


過幾天,電話沒來,數字終於對的支票來了!!!!!

幾萬塊對一間全球知名的保險公司來說應該是小數目吧~

卻要跟一般平民百姓耗上幾個月,還是這中間有甚麼八卦?!XDD

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作者: newschang (news) 看板: Insurance
標題: Re: [轉錄] 國泰人壽一生黑!!
時間: Thu Aug 14 06:45:52 2014


前面恕刪

其實在台灣做保險理賠比較大的困境應該是在外調病歷的部分

因為並不向有些歐美國家

是由醫院診所直接把帳單或相關病歷寄給保險公司請款

其實早先保險公會與醫師公會曾經試著協調

想把保險公司外調病歷的格式做個統一

但是始終無下文

因為畢竟 是商業保險

並無所謂公權力強制利性質 只能"建議"

因為小女子本身畢業後 也是一直從事小小理賠人員的工作

對於個資法上路後

所有保險業處於的困境 就是很多醫療院所可以用此拒絕保險公司查詢

或是越來越多醫療院所不收所謂通用查詢同意書

而是指定要該院的專用同意書
(甚至還要求要客戶親在在同意書上寫上特殊內容:EX同意查詢酒測值...諸如此類的)

甚至外調警筆酒測值的 很多都說不願透漏...

要我們叫保戶自行提供(哪ㄝ安捏~倒!)

或是叫我們跟客戶走法院(不就只是個資料就可以處理的事情...咩~)

而病歷的部分

快則1個星期可以回覆

慢則1-3個月都有....
(想當然而這期間 大概就是業務員 保戶 業務主管輪流打電話來關心了)

因為很多醫療院所 再次確認資料內容 就是一樣排隊
(大醫院一排就又2個星期,
之前調過外島的病歷...快半年才回來,只能跟客戶協調先賠,但是有保前要追回)

有些醫療院所就是很大方的COPY跟他們一模一樣的病歷提供給你

當然有些醫療院所是由醫師去手抄所謂"保險公司專用病歷"

甚至就像前面鄉民講的 口述 或是開電腦給你抄錄

而所謂口述 或是抄錄的 我想只要牽涉這種人工

要說100%不犯錯可能有它的困難 只能儘量追求100%完美

所以記得曾經碰到一個客戶 短期身故外調病歷賠了幾百萬後幾個月

他說他想要當初調閱的病歷的內容 我當初心想說我都賠了好幾個月金額也沒賠錯

怎還來找我啦~ (TT ... TT) 他說跟醫院有醫療糾紛

我就跟他講說病歷上所有的內容....

結果他只回我一句:你們資料內容就這樣!? 比我去醫院調的還簡單!! 然後就沒下文

我只是想強調 拿不到原始COPY病歷還得準確理賠的痛苦 = =


而不管多賠或少賠 都叫賠錯

至於公司除了內部稽核外 金管會也會來稽核

看那些該賠沒賠 不該賠的賠了 其實都會被查阿

賠了 公司要求要給給付明細

不賠 一定要有不給付通知 還要客戶簽收知悉

其實很多客戶都以為簽收就等於畫押...nonono不是這樣子的

那是金管會規定,一定要讓客戶知道 不管客戶願不願意接受 簽名只是代表知悉核賠結果

因為不簽還是會用掛號寄出 然後掛號聯號碼也是稽核項目 = =

當然後續 就可能客戶會來申覆 或是 一些事情上的溝通協調

當然也是很多資料上的不足造成無法核賠先行退件的(尤其是同意書類常常補很多)

那我們後續也勢必會受理 因為公司很痛恨 人家都跟你反映了你還沒動作的員工


總之讓苦主等病歷很久

然後又搞個病歷錯誤

之後又要苦主簽一張通知書

唉~大概就是上面那些原因吧

我想 這就是這次發生錯誤之後再造成觀感不好問題的所在

畢竟 我們都不在現場 所以並不能斷言歸咎說

這個節骨眼上 是誰弄錯了這資訊

醫生會說保險公司自己弄錯

保險公司也會說 當初從醫生那得到就是這樣的訊息阿~

但是一直爭論這個...好像也於事無補了 死無對證

不過如苦主確實有說醫師有給看資料...

只能說就是在外調資訊的部分 如果不能拿到原始COPY資料所拿到的資料所做出的判斷

在與客戶確認發生錯誤之後 第一時間是否有承認 是否有補救 應該才是另一個重點

想當然而 如果是我也是很不開心啊 = = 而且會覺得很衰...怎錯誤就發生在我身上


我想大家 在工作上
第一 一定是儘量避免犯錯
第二 真的發生錯誤 我們要用怎樣的態度去處理



btw小小心聲

真的能賠錢理賠人員會超級爆炸開心(－　　－)a...

因為超想趕快賠一賠下班 讓案件歸零
(大部分理賠人員從進公司後每天案件數一定大概掛在35-40上下徘徊)

很想回到00俱樂部或是10俱樂部之類的 但是別傻了

這是不可能的事情

而且賠一賠電話就不會一直來 案件也不會一直積

加班假都可以放一個月不用來公司上班了

每次放假回去也就是痛苦的開始...所以並不敢放

我想這是台灣所有責任制加班族的心聲吧....比較慘的還不敢入加班 怕被長官關切

案件舊的不去 新的還是一直來

and我們是領死薪水的 並沒有所謂啥獎金

當然也看過理賠人員混口飯吃 病歷看到的當作沒看到趕快賠出去比較沒事情

但是大部分的人 就是有他的職業道德...

而且被稽核到 還是得寫報告說明為何這樣賠 或是為什麼這個沒賠

公司看我們表現的部分並不是所謂不理賠案件

而是那些道德危險件 還有黃牛介入的案件

因為畢竟 我想大家不希望自己繳的保費讓那種人拿去甲涼ㄝ~



所以對於苦主訴說的情形 確實是大家都很不樂意見到

因為我想這種事情 不管發生在哪間保險公司 甚至是其他企業

待私人企業的 碰到這種案件的人 都知道案主應該報告寫不完了...

只是苦主對於該保險公司後續所做的服務或是動作

是不是能感受到誠意 我想這才是錯誤發生之後的重點

而不是大家窮追猛打說哪間保險公司不要再往來 或是這種事常常上演阿!?

而且天天上演 理賠人員豈不就要累死了 = = 我們真的是儘量不想舞到這樣的事情


還有可以跟苦主報告 其實大企業公司內部訓練 每星期幾乎都有上課...

跟開不完的會...

所以對於人員素質的要求 其實不低 要不然應該早就請你自己捲捲舖蓋好聚好散了

畢竟後面排隊進來的很多 這就是為啥壓力都很大啊 -_-

不過真的對於保險業短期理賠案件會去做外調病歷的動作

還是要跟您報告

雖然我們知道這樣一定會造成客戶的不開心 但是這是我們必定要做的SOP阿~(淚奔~)

所以還是希望你對保險業不要有很差的觀感

至於該保險公司後續跟苦主你跟你家人的處理態度 我想才是最後的那個點

最後還是祝苦主家父早日康復 然後也希望該保險公司的後續態度能讓苦主一家諒解

也希望大家這個事件就先OVER別再戰了... (鞠躬 囧>)
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來個憶當年

我還記得我進公司時 理賠人員走了一半

16個剩8個 每天抱著案件想哭還哭不出來 因為沒空哭阿 (現在想想好智障)

真的很辛苦 不過我想各行各業都一樣

每個人熬出來就是條漢子了~

以前也曾經跟客戶說 要早日康復 小心注意身體 不要再不小心住院了喔!

結果被客戶回說:你是叫我都不要理賠嘛!? 那我買你保險幹嘛!!

我:ㄜ...不是這樣的..身體健康不是比較重要嗎!?...(－　　－)a?

客戶:(怒)

我:.....(唉~五斗米折腰折腰折腰..都快夭折了..)

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