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COVID19 休克之治療：
美國重症醫學會指引

原文甚長，僅就休克章節做結論，有興趣的朋友可以參閱原文，尤其呼吸治療章節內容豐富，值得一讀。

這篇指引裡提到的處置方式，以專家，文獻證據，分成建議(suggest)，推薦(recommend)，
不(Against)建議或不推薦使用。

有關血行力學休克部份，

推薦(recommend)使用之處置方式：
1、輸液選用晶體溶液(crystalloid)，優於colloid。

建議(suggest)採用之處置方式：
1、評估輸液治療反應之參數包括，皮膚溫度，微血管再充血時間，檢測血清乳酸量(Lactate)。

2、急救輸液策略採保守方式。

3、急救輸液種類以緩衝(或平衡)晶體溶液(buffered/balanced crystalloid)比未平衡之晶體溶液來的好。

4、Norepinephrine 是第一線的血管升壓劑，用來治療休克。

5、如果缺乏Norepinephrine,可改用Vassopressin 或 Epinephrine 。

6、如果Norepinephrine 無法達到平均動脈壓(MAP)的目標值，可再加上第二線藥物Vasopressin。

7、逐漸滴量調整至MAP值為60-65 mmHg，不要過高。

8、心血管功能異常之情況下，Norepinephrine 若是無法提供足夠的組織血流灌輸量，則加上Dobutamine。

9、頑固性休克可以使用低劑量之corticosteroid (Hydrocortisone IV 200mg/day)

不推薦使用之處置方式：
1、Hydroxyethyl starches作為輸液急救。

2、如Norepinephrine 缺藥，不推薦使用Dopamine。

不建議使用之治療藥物
1、 Gelatins
2、Dextrans
3、Albumin

來源：

https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx

加護病房查房日誌20180720
各位同學應該都有聽過Hydroxyethyl starches這個藥品，他是一種synthetic colloids，像HAES就是。主要由三個數字來辨認，濃度，分子量和取代基，如圖所示，舉例像Hespan is HES 6 percent (600/0.75)，可以100%留在血管內(volume effect)和高分子取代0.75。
只是因為腎毒性等因素的影響，現在HES在北美已經不太用了。
老師想問問大家的醫院還用嗎?還是早在2013年sepsis準則出來時，不建議用HES後，大家就不用了呢?

其實腎毒性和molar substitution level有關，越高越容易有腎毒性。
一個2018年很新的觀察型研究中發現，在所有elective surgery 的病人，使用低取代的HES 130/0.4 solution和一般balanced crystalloid solution，術後發生AKI需要洗腎的風險並無顯著相關性。
文獻來源: Anesth Analg. 2018;126(6):1949.

之前有個隨機試驗的統合分析，族群是手術病人，也是發現低取代的HES和其他輸液相比，對於AKI或洗腎也都沒有明顯的差別。
文獻來源:
Anesth Analg. 2013;116(1):35. Epub 2012 Oct 31.
Br J Anaesth. 2014;112(1):25. Epub 2013 Sep 17.
然而資料的結果並非一致，2010年的系統性回顧發現，在混合型手術和非手術的病人族群，發現接受HES的病人有比較高的腎衰竭風險。
文獻來源:
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007594. doi: 10.1002/14651858.CD007594.pub2.

而且一個大型隨機試驗，共收入7000個重症病人，包括內外科，發現使用低取代的HES 130/0.4 solution和生理食鹽水相比，仍有較高的洗腎風險。(7.0 versus 5.8 percent; RR 1.21, 95% CI 1.00-1.45)
文獻來源:
N Engl J Med. 2012;367(20):1901. Epub 2012 Oct 17.

不只這個問題，HES還會影響血小板活性和降低循環血漿中coagulation factor VIII and von Willebrand factor的濃度，因此可能導致凝集功能下降，需要更多的FFP，cryoprecipitate, and platelets等輸血。
HES products with low molar substitution (eg, pentastarch and tetrastarch)也是對hemostasis的影響比較小。
#HES
#AKI
#Hemostasis

加護病房查房日誌20180316
Buffered crystalloid versus isotonic saline
許多用於重症病人的fluid resuscitation會用hyperchloremic，例如isotonic saline，但有可能會引起hyperchloremic metabolic acidosis。所以有人建議用低氯濃度的溶液，叫做buffered or balanced crystalloids，包括lactated-Ringers solution, lactated-Hartmann solution, 0.45 percent saline solution with 75 mmol/L of sodium bicarbonate, or Plasma-lyte等
不過我認為應該依照病人實際的情況，可能引起的副作用，例如: hyponatremia [Ringer’s lactate] and hyperchloremic acidosis [normal saline]，還有醫院本身的品項與醫師喜好而定。
其實理由是，目前仍無理想或標準的給法，從隨機研究中也沒有看到一致性對於死亡率或腎功能的好處。
在比較早期的研究，對於balanced crystalloids和isotonic saline，兩者誰優誰劣，仍有爭議。(這邊細節不說)
但在2018年三月，有兩個大型的研究，發表在NEJM，針對重症與非重症的病人，balanced crystalloids的好處。
1. 其中一個研究納入15,802成人，來自於同一家醫院，五個加護病房發現balanced crystalloids (lactated-Ringers solution or Plasma-Lyte A)和isotonic saline相比，會減少統整性的結果，包括任何原因導致的30天死亡，新發生洗腎，持續性腎功能不全(14.35 versus 15.4 percent)，但是每一個結果分開獨立來看，則無顯著差異 (N Engl J Med. 2018;378(9):829. Epub 2018 Feb 27. )。
2. 另一個收入13,347非重症病人的研究，同樣發現balanced crystalloids有類似的好處，降低綜合性結果(4.7 versus 5.6 percent)N Engl J Med. 2018;378(9):819. Epub 2018 Feb 27.
其實，目前看來，這兩個研究雖然樣本數很大，但是仍有些缺點，例如: 研究的族群異質性太高等，不過近期也沒有更好的研究正在進行，我們仍缺乏足夠的證據來幫助臨床醫師決定要用何種藥品。
老師來問問大家，你們都會用那種呢?
Isotonic saline請+1，balanced crystalloids，如lactated-Ringers solution請+2，歡迎底下留言分享。
#重症醫學
#醫藥新知