< PPU, HAP, APO, DIC, Septic Shock, ?rupture bladder >
復活節的深夜。
4:40am，我一個人坐在茶水間裡，終於打開了合味道雜錦味杯面。
我不禁在想，為什麼那些要工作的夜晚，自己總是那麼忙碌呢...
那個晚上，小護負責的病人，發生了太多事。
終於有時間可以沉澱下來，細想一下那夜遇上的每個人和每件事呢。
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七十多歲，看起來很可愛的豬婆婆，過往健康良好，無重大病痛。因為消化道潰瘍穿孔 (Perforated peptic ulcer, PPU)，她在外科病房留醫，並完成了內窺鏡及切除手術。術後第六天，她開始出現敗血性休克和呼吸衰竭，插喉後轉入深切治療部作進一部治療。
豬婆婆在深切治療部留醫其間，曾兩次嘗試拔管，可惜均告失敗，需要重新插喉。因為需長期使用呼吸機，外科醫生原本計劃於數天後，為她進行氣管造口術 (Tracheostomy)。
小護真的覺得豬婆婆她一舉一動都很可愛 --- 記得她早前戴著無創式呼吸機時，總會頑皮地把面上那吹著強風的面罩撥開。（好吧我知道其實這一點也不可愛... 只是我偏心婆婆而已 😝）到後來她被插回氣管內管，說不了話的她也總是愛鬧彆扭，連探熱時也會不停的搖頭呢。（婆婆你好可愛呀~~~ <3 ）
明白事理又溫文爾雅的豬婆婆家人，常常對小護說「唔該晒你姑娘／慢慢黎呀唔洗急／辛苦你啦姑娘 :)」每天的探病時間，他們總會準時到達。豬婆婆看見她心愛的兒子，即使口裡含著氣管內管，嘴角也總是會泛起微笑呢。
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這是豬婆婆在深切治療部的第二十七天。
一週前她開始出現瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)，曾出現腸胃道出血、血尿等等症狀，並開始血液透析和膀胱灌洗 (bladder irrigation) 。雖然進度有點緩慢，但她的情況其實在慢慢地好轉中 --- 腸胃道出血的問題已經解決，只剩下血尿和呼吸的問題呢。
連續三天，小護也是豬婆婆的主責護士。大概是血尿形成了一些小血塊，她的導尿管老是常阻塞。我們需要常常為她沖洗導尿管並抽出血塊，好讓尿液能夠流出。
相安無事地過了一個下午和另一個早上的工作，把豬婆婆的情況交予值班的同事繼續跟進，小護回家休息準備晚上再上班。
記得出門前，我把未完成的功課帶出門，希望晚上能抽出空餘時間趕一下進度。誰料到豬婆婆的病況，就在一個下午之間迅速轉差....
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「慘啦你，今晚一定好唔得閒 😏」
「吓點解呀😭 豬豬佢發生左咩事😭」
回到病房，同事在交代另一叔叔的病況前，向小護說。
看見本來照顧豬婆婆的另一同事忙得不可開交，豬婆婆床邊的超聲波機和強心藥，和那些準備「行街」的物品；我大概也能猜到，這不會是個平安的晚上...
（註：「行街」指護送病人離開病房，到其他部門進行檢查或治療。）
原來小護下班後，負責同事看見導尿管似乎再次阻塞，嘗試沖洗但失敗。她只能在導尿管注入生理鹽水，卻抽不了出來。當值深切治療部醫生故緊急諮詢泌尿科醫生。
泌尿科醫生 J 重新插入導尿管，然後在豬婆婆的膀胱沖洗出大量血塊；另外，超聲波檢查亦發現她腹腔中有大量積液。這個下午，她的血壓不斷下跌，心跳越來越快，需要給予強心藥；呼吸亦愈見困難，血氧飽和度不斷向下滑，需要一直加大呼吸機的設定。
經商討後，醫生決定為豬婆婆進行電腦掃描，找出讓她情況迅速轉差的原因。
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小護和同事交接、然後為這夜照顧的兩位病人極速完成初步檢查後，便立即準備前往腹部電腦掃描。
聽著放射技師的電話、準備好強心藥和鎮靜劑、測試靜脈留置針 (peripheral IV access) 是否通順、打電話請當值醫生一同護送病人、應對著再次來看病人的泌尿科醫生、請兩位醫生簽上同意書。這一切一切，好像在一年間，由極度害怕，好像已經開始變得變得習以為常......
記得一年前，剛剛可以獨立照顧病人的時候，每次和危殆病人「行街」也會很害怕。擔心自己遺漏了東西、擔心病人在途中會突然轉差，每次聽見「行街」這兩個字也會莫名其妙地變得神經繃緊呢。
到後來我發現，原來根本沒有什麼要害怕的 --- 不僅因為慢慢累積的經驗，我也知道我從不是孤單一人呀。在病房，善良的同事總會隨時獻上幫助；即使在外頭，我也有一起護送的小夥伴醫生和外面的同事，萬事總有辦法解決。現在看起來比初出茅廬時冷靜得多，但偶爾心裡還是會有點害怕... 不過一想到大家的力量，和自己說聲 “ Aal izz well ” 便勇敢地出發了 :P
就這樣，我和當值深切治療部醫生 E 便開始遊走放射部之旅。
我本來以為這只會是個很短的旅程；出乎意料地，這竟然是個大長征呢...
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「下你幾時靜悄悄地出現左架？！」
「我一直都係度... 我擔心個 patient，所以跟埋你地一齊 escort 幫下手，又可以快啲睇片 :)」
大概太專注在豬婆婆身上，我沒有發覺 J 醫生尾隨著我們走入電梯。看見他時，小護被嚇了一驚呢。
護送豬婆婆前往電腦掃描，並非 J 作為當值泌尿科醫生的責任 --- 他大可以安坐於病房或休息室，待我們完成後再請他來看掃描結果；但愛惜病人的他，選擇了前來幫忙，希望盡早找出婆婆問題所在。
於是，像幼苗一樣的小護、很有經驗的深切治療部同事 E 醫生、和初次見面的泌尿科 J 醫生，就在那一瞬間組成了小小的團隊，一起奮戰了大半個晚上。
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如果你問小護，護送過程中最怕的是甚麼；我一定會不加思索地回答，一定是過床。
雖然我們會盡量減少攜同外出的物品，但像豬婆婆這樣危殆的病人，我們必需連上呼吸機、心臟監察儀 (cardiac monitor)、帶備連上強心藥的輸液泵、或是其他需要的藥物等等，缺一不可。
當我們把所有儀器、藥物、點滴放在病人腿間，和病人一併移動到掃描機器那窄小的床上，所有的線路總會混亂地交叉糾纏在一起。然後，你便要整理好那堆混亂不堪的線，確保呼吸機和強心藥的管道暢順，監察儀器的電線也沒有從病人身上脫落下來，以防檢查途中有意外發生。
由 E 醫生保護著婆婆的氣管內管、並發號施令指示著大家過床後，小護差一點便要瘋掉 --- 看著緊緊糾纏在一起的電線和藥物、不停在響的便攜式呼吸機和心臟監察儀、一直在下跌的血壓、快用完的強心藥，讓小護變得很煩躁呢... 幸運有大家的幫忙，我們處理好病人後，終於可以正式開始檢查。
才剛走入後面的小房間，還有很多未做完的事情，隨行的助理卻不停催促小護，說「我仲有兩個字要收工啦，你快啲搵人落黎換我走啦 !!!!」
（心諗：你同事都未夠鐘返工，我邊度變個人出黎比你呀... 我都係打份工者，病人又未settle好，你迫我都無用架... 幾時連呀姐收工都要我管埋架...）
已經很急躁的小護唯有沉住氣，打內線電話回病房，請資深護師幫忙，請夜更的助理儘快下來幫忙。
甫放下電話，放射技師便問我：「姑娘你識唔識駁呀？」
「駁咩呀？」
「Foley（導尿管）呀，我地一陣要落 contrast（造影劑）做 cystogram（膀胱造影）！我地唔係成日做，所以唔識駁...」
「咩 cystogram 呀 😱 我地唔係淨係做 CT(A+P) 架咋咩?!」小護大驚。
「你 MO 話要做喎...」
「Okok… 」
原諒小護不學無術，我忘記了膀胱造影該準備和做些甚麼。記得上一次看見 “cystogram” 這字，好像已經是護校三年級那年，泌尿科講義中某一小段文字呢... 在完全沒有心理和事前準備之下，唯有請放射技師為我張羅所需物品，再隨機應變吧。所謂「動動腦，轉轉彎，會快快解決了問題」，幸好問題終於都迎刃而解，可以把顯影劑慢慢注入病人體內呢。
我們在小房間等候顯影劑慢慢注入膀胱期間，那個看起來很像多啦A夢的放射科醫生、E醫生、J醫生一邊看著已完成的腹部電腦掃描結果，展開了激烈的討論。
「Newly onset pneumoperitonium, haemoperitonium, 仲有 haemopericardium！！！呢個 patient 差左好多。。。之前啲片無架！！個 bladder 全部都係氣同 blood clot，雖然睇得唔清楚，不過 most likely 都係 ruptured bladder 架啦。我幫到你盡架啦，咩view都做晒咁滯... Formal CT report 我會盡快出比你。」
放射科醫生 S 說，從掃描影片可見，豬婆婆的腹腔和膀胱出現不少氣體和血液，另外亦出現心包積血，疑似膀胱穿破。
J 醫生見情況不妙，立即打電話請示上司。
輾轉兩小時後，終於完成了這次大長征。我們仨在回程的路上不斷討論，決定分工如下：泌尿科 J 醫生負責找他上司和當值外科醫生，共同評估病人及討論下一步計劃；深切治療部 E 醫生和小護繼續提供器官支持，並由小護通知家人儘快來到病房。
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「喂？請問係咪豬婆婆屋企人？XX醫院深切治療部姑娘呀，豬婆婆佢情況差左好多，醫生想請你地儘快過黎傾一傾...」
不得不承認，每次拿起電話，說病人情況危殆請家屬盡快趕來的時候，心裡也會有點掙扎。把壞消息說出口，從來不是容易的事。尤其在半夜時分呢....
忙忙碌碌地為豬婆婆抽血化驗、滴著一支又一支的抗生素、注射降鉀質的藥物、準備協助 J 醫生再次沖洗膀胱、另一病人的檢查和藥物、還有太多太多尚待完成的事... 感恩有很好很好的資深同事，即使自己也分身不暇，還是不停為小護獻上幫助，讓我知道我從來也不是一個人在打仗呢。
泌尿科副顧問醫生、兩位外科當值醫生，也陸續來到病房。多位醫生在護士站，看著電腦上的掃描影片，討論了良久還未有定論。一方面在討論，進行緊急手術，到底是否真的能夠幫助豬婆婆；另一方面也在想，以豬婆婆的心肺功能，是否能承受全身麻醉 - 以現時的情況來看，如勉強進行手術，有機會會在手術途中心跳停頓甚至死亡呢。小護站在他們背後，聽著他們的計劃，以便隨時作好準備。
「da li da la~ di li da da da...」
突然，護士站電腦上的警報響起。閃爍著的紅色燈光*，象徵著病房的某個病人，化驗報告需要我們立即注意。小護在電腦前一邊輸入密碼，一邊在想是不是豬婆婆的血液報告。
「哇好酸呀，blood gas pH 得 7.09...」
小護向身旁的醫生們說。
那果然是她的報告呢。化驗結果顯示，豬婆婆呈現著嚴重的代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)。
（*註：Critical Result Alert System (CRAS)，連接著實驗室化驗結果和病房的電腦系統。CRAS會在有需要響起，提醒醫護人員有需要立即注意的化驗報告，以便盡早識別病人情況轉差，立即開始治療。）
豬婆婆的兒子和媳婦也在這時候到達。由於眾人還未有定論，小護請他們先陪伴著豬婆婆。
深切治療部 E 醫生也加入了討論。午夜一時的病房，竟然比日間更要來得熱鬧 --- 一共六位醫生一位護士，就在那狹小的護士站討論著下一步計劃。
「唔係我地唔想做呀... 而係個病人咁差，sepsis（敗血症）又 control 唔到，bladder perforation 似乎都係 secondary to DIC，做黎有意思咩？真係幫到佢有返生活質素咩？夾硬做手術我驚佢會 die on table...」
泌尿科副顧問醫生無奈地說著。Die on table，對每個外科醫生來說，大概是像禁忌一樣的詞語 --- 意指病人在手術途中死亡。
豬婆婆兒子在我們討論其間，不停來回踱步，偷偷看著在護士站的我們。看著他浮躁不安的面容，我想，他的心情大概是很忐忑吧 --- 在午夜接到護士的緊急來電，請他立即來到病房；看著小護不停在婆婆床邊弄這弄那；一大群醫生圍在一起討論媽媽的情況；還有那些響個不停的警號聲；等候良久還未有醫生向他解釋病況....
經一輪討論後，深切治療部、泌尿科、外科三方終於取得共識：不進行手術、不作心肺復甦法、由深切治療部繼續保守治療及提供器官支持。
我們一起面見豬婆婆家人，向他們詳細解釋現時狀況，進行手術所涉及的高風險；也告訴了他們豬婆婆的情況其實已不能逆轉，並會繼續轉差。出乎意料地，他和她並沒有太激動，只簡單問了數條問題，了解清楚手術的利弊。他們亦同意，如果豬婆婆心跳停頓，我們不需要作心肺復甦法進行搶救。
「唔該晒醫生姑娘，辛苦你地啦，咁夜都仲有咁多人一齊幫我媽媽...」
「哦唔緊要，我地成日當值捱慣夜辛苦慣架啦，最緊要幫到病人...」J 醫生道。
J 醫生請他們在病房門外稍候片刻，並請小護協助他再次進行膀胱沖洗。
「唔好意思呀婆婆，幫你再洗一洗膀胱，等你無咁辛苦呀，會有啲痛呀唔好意思...」J 醫生向豬婆婆說著。
看著她痛苦的表情，小護按著輸液泵上的按鈕，給她多一點嗎啡止痛。
回頭看著 J 醫生那認真的面孔，我在想，要有多愛病人，才會在深夜不眠不休，不停為她奔波、甚至單純為了她的舒適做更多？
「唔該晒，今晚辛苦你啦... 我走先啦，你繼續加油啦 :)」J 醫生離開病房前向小護說。
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走出病房，再請豬婆婆家人進來時，門外已來了一大群家屬。
他們穿上黃色的保護衣、戴上口罩和手套，圍在婆婆的床邊。
「嫲嫲，我黎左啦 :)」孫兒輕輕撫摸著她的額頭。
小護在旁為另一病人注射藥物時，聽見他們傳來的陣陣笑聲 --- 本以為是愁雲滿佈的最後道別，卻比我想像中來得平安和快樂。他們一群人的笑聲，讓空氣滿載著無窮的溫馨。其實像一個簡單的家庭聚會呢。
「你睇下，佢笑呀！」兒子說。
小護回頭一看，看見口中含著氣管內管的豬婆婆，面上再次泛起了微笑。
我想，豬婆婆聽到我和醫生們整夜的對話，看見深夜床邊全都是她所愛的，大概也能猜到自己大限將至。
看著清醒、微笑著卻說不了話的豬婆婆，小護有點百感交雜。
在這裡工作一年多，看過不少死亡，大多也是昏迷不醒地離開。
但看著一個清醒的人，生命在以小時為單位慢慢倒數，其實不多。
生命走到盡頭，雖然承受了不少痛楚，但在最後可以微笑著看他和她最後一面；
我猜，她是幸福的。
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「洗唔洗幫你去買支野飲呀，我驚你餓到 hypoglycemia... 🙈 」
還在一邊弄這弄那的時候，剛完成接收新病人的善良 senior，來到還未吃東西的小護身旁問道。
肚子餓得鼓鼓作響的小護，本來打算婉拒，讓同事不用為我走來走去；
但她再三說「真係無所謂喎，我驚你頂唔順 😂」，小護也快樂地一邊繼續忙碌、一邊接受senior的好意了 :P
輸了血、整理好牌板、把所有東西全部輸入好，抬頭看看時鐘，原來已經深夜四時半。
走入茶水間快速吃個杯面，再繼續進行其他病房日常，終於看見日出....
臨下班前，我在病房的小白板，在豬婆婆的床號旁，貼上象徵「不作心肺復甦法」的 "D" 字磁石。
看著一直照顧的病人情況轉差，小護當然覺得婉惜。但，我不覺得自己整夜的努力都白費了呀。
只是在這裡的日與夜，讓我明白，「何時要緊握拳頭，何時要輕輕放手」(Dr. Ray Leung, 2017)。
只要無愧於心，無愧於生命，就夠。
（後記：翌日早上，醫生同事決定不再加大強心藥份量，並提供彈性探望時間，允許家人陪伴在豬婆婆身旁，一起渡過最後的時光。豬婆婆於翌日晚上安詳離世。謹把此文獻給在天家的豬婆婆，願你沒有牽掛遠飛。也謝謝那夜遇上過的每一位她和他。）
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(以上不負責任翻譯由google大神提供，如有錯誤請見諒 :P)
(諗唔到用咩heading，所以用 diagnosis 就算...)
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