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※ [本文轉錄自 arlubor 信箱]

作者: [email protected]
標題: [轉寄] [見習心得] 國泰外科--CVS 心血管外科
時間: Wed Oct 17 16:04:52 2007

發信人: modrawnu (混血了 王子), 信區: 09101
標 題: [見習心得] 國泰外科--CVS 心血管外科
發信站: 杏林綠意 (Tue Oct 16 21:23:58 2007), 轉信

1.集合(晨會)時間與地點？
一樣是大外科晨會的時間 0740 第三會議室

2.負責我們見習的醫師？
通常是由施瑞明(小明)和施耀明(大明)兩位醫師來帶上課
偶爾會有侯紹敏醫師的座談會和陳瑞雄主任的門診和查房

3.我們在該科的工作？
好好學習囉....不要太混加上醫師不要剛好在考試會學到不少東西

a.教學門診?
週三下午侯醫師 週四下午陳主任的門診要跟 後者最後是輪流

b.跟主治查房?
陳主任+大小名醫師 幾乎每天都會 有時候會在晨會結束前就開始 要注意他們的動態...
侯醫師比較少會跟到他查房(侯醫師是1-ICU的主任)

c.接NEW Patient?
沒有

d.報case?查paper?
沒有

e.跟刀?
這就看運氣囉

f.值班?
理論上有...

g.報case?查paper?
沒有...

h.寫note?問病史?
一般是沒有 但是主任有叫我寫一份PN出來 不過也沒下文...

i.其他
侯醫師的座談會通常在8F餐廳 放鬆心情聽他說話就好

4.是否按照學習護照跑?或是該科自己有充實的課程?評分的依據是?
學習護照？？反正就是照著課表操課啊
評分不清楚

5.幾點可以回家休息勒?
詳見下文

6.有哪些書或是知識 去之前可以念念的 以防被電
這....把循環學拿起來念念也是不錯啦....不然範圍這麼大實在也不知道要看蛇麼

7.該科的好康道相報!!
大概就只有侯醫師請客阿下午茶吧....
大明醫師有把章交給我過 約10秒吧...這算嗎？

另外幾點注意的：
1.最好這六天都隨身攜帶聽診器，主任看到你沒有就會mur
2.主任不喜歡人家遲到，所以morning meeting記得要看大小名醫師行動
3.一般都是從1I-->6W-->6E的順序查房，所以沒跟到要半途插入的話，可以先到station印
名單出來按這個順序猜猜看主任的位置
4.侯醫師和主任那派的有點意見紛歧，小心駛得萬年船啊
5.大小名醫師感覺是安排好的，每天換一個人來幫我們上課，通常都是在查完房後。
上的超實用的，所以建議不要翹主任的查房，這樣你會沒理由找他們上課....
6.主任有記我們寫一份POMR，不過後來也沒交給他，只是看一看而已
7.侯醫師的課可以多多去上，他會請客聊天，據許秘書還有上過valve dz
8.主任跟診病人很多，要有很晚才能走的覺悟(上面寫兩人輪流，可是我只有一個人啊...)
9.專助學姐看起來滿可怕的，還會偷聽我和學長講話，小心小心....
10.整體而言，CVS是個學習的好地方，如果你夠嫌的話就先複習一下：
a.心臟的大體，還有血管的解剖
b.麻醉科常用的henodynamic drug，Swan-Ganz
c.循環學的CAD那本
d.去網路上找CABG的詳細過程
e.瓣膜性疾病
f.心臟的聽診


以下附上詳細的紀錄和筆記
可以直接略過就是
==============================================================================

8/27(一)
大外晨會-->主任查房-->跟侯醫師的刀

早上晨會報了一個CVS的case
是個年輕女性的兇殺案 身中5刀 有中lung parenchyma、R't pul. a.
得到的結論是：肺部外傷合併血管外傷最常見的死因是因為隨著呼吸跑出來的空氣進入血
液循環造成的air embolism
處理方式是第一時間把破掉肺做lobectomy而不是做緩不濟急的repair
因為血根本止不住
這是場一面倒的meeting啊~~~~

之後跟陳主查房 so boring...
只知道洗腎當日要停長效型的降高血壓藥物 例如：Norvasc(CCB)
而短效的藥物如Apresoline(hydralazine)則可以選擇性給予

早上跟了一台侯醫師的3小時CABG
侯醫師人很好 富有教學熱忱 是少數會在手術台邊有教學的VS
不過他不吃中餐 要我20分鐘後就回到手術台....所以那天請吃快一點....
而CABG的部分 因為隔天小明醫師有幫我們重新上一次CABG所以這邊就不再多說什麼了

下午的刀是一台pericardial window和remove of port-A
這邊侯醫師有講比較多：
1.cardial temponade的心跳、血壓會隨著呼吸產生明顯的波動，在artery wave中，會呈
現"平-->小波-->大波-->小波-->平"的變化，主要是因為正常人吸氣時回心血量會上升，
打出去的血CO就跟著上升，可是另一方面吸氣也會讓肺擴張，肺部囤積的血量也會上升，
兩者大小相當，所以就呈現持平的狀態(所以每個wave都一樣大，不隨呼吸影響)。可是
cardial temponade的人，因為心臟外包著一堆血，CO沒辦法出去，但肺部通常不受影響，
仍還有著大量的血液，所以出去的少，wave就低。因此就形成了吸氣的時候wave變小，呼
氣的時候wave變大的Kusmual's sign。
2.cardial temponade的病人最要注意的是因為arrythmia造成的CO出不來，這是十分緊急
的手術，必須要立即開刀做pericardial的引流，才能進行CPR，否則直接CPR往往得不到效
果。
3.pericardial window的作法就是在心包膜上做個切口，並且把裡面的血水吸出來。這樣
做的目的是讓心包膜組織靠自己的發炎反應長回去，因為傷口處長常會收縮，也就同時把
pericardial space給縮小了，不過當然是治標不治本的方法，最重要的還是找出
temponade的原因。手術的常見併發症：因為心臟外面的壓力不見-->CO上升-->去肺部的
血流也上升，再加上lymph回流會變好(沒聽清楚原因)-->re-expansional lung edema

後面那台port A宜除是個小手術，不用穿無菌衣就開始做了
沒啥好講的....


8/28(二)
主任查房-->小明醫師上課

主任查房 一樣沒什麼東西好說

小名醫師的部分 教我們昨天CABG的詳細步驟和一些雜七雜八的，如下：
1.DES(drug elution stent)：就是心內做的支架，只是在上面塗上一些化療藥物，如
Taxol等等，re-stenosis rate約0.8%(短期)，長期不超過10%。而一般stent的復發率高
達20-30% （疑問：長短期的分界是？）
smooth muscle cell跑到內層去亂長
3.CABG的作法有很多種，先依照要不要用cardiao-pulmonary bypass(CPB，就是體外循環
機)來分，不用的稱為off-pump，用的就用了啊XDD。在早期(60年代之前)的時候都是
off-pump，因為體外循環機是在70年代左右發明的，因此早期開CABG的醫師技術都很厲
害，要在beating heart的狀態下縫合血管。近年來有了CPB，主要都是用pump來做，但
是近來有不少偏研究認為：CPB的術式中，因為要放冰塊，還要打KCl來讓心跳終止，常
會damage心肌細胞，造成術後的post-op ischemia，所以有人開始推廣off-ump的手術了
。基本上，在國泰這邊是認為：off-pump適用於有很多co-morbidity的病人(如：renal
failure、年紀大、lung problem，就是可能會因為讓心跳停而出事的人)；CPB用在其
他。
4.在CABG的手術方式中，以MID(minal invasive direct) CABG為預後最好的，這種方是就
是只從第四或第五肋間地方下刀，從胸骨中線切到nipple，直接把LIMA(左內乳動脈)接
到LAD，23年後的patency還有約90%。另外還有從大腿用內視鏡外掛雷射的方式，到冠狀
脈那間燒幾個小動出來，讓血液直接流到心肌細胞來供應養分的方法：
TMR(trans-myocardial laser revasculization)
5.CABG再依照取的graft有分成：動脈的和靜脈的，前者再分為活的(pedical)也就是說只
把一端切斷，另一端還在原本的地方，這樣子的好處是不用怕滋養血管的外層小血管
(vasorum externa...不確定是這樣寫)，且只要接一端所以發炎反應較小，再阻塞率自
然低(再阻塞最常發生在要接血管的地方，因為血管內皮damage最嚴重)，缺點就是區域
的限制，因為要把血管拿來轉，所以只有LIMA、RIMA、RGEA(右胃網膜動脈，在這邊還被
電了一下胃的三對colateral：左右胃網膜a.、大小胃a.、胃十二指腸a.，左胃a.不是喔
~~~)才可以接。LIAM就接左冠狀動脈出來的，一般就是在鋸開胸骨之後，把肋骨那方
抬高就從那個空間下刀去切，RIMA的話還要在右胸上畫一刀，接到右邊的冠狀a.，RGEA
的話要穿過前方的post-sternal fat，繞過橫隔膜接到冠狀a.。除了pedicla之外，動脈
的還有一種free，就是兩端都切斷，一端放到aorta(任何一段都可，還可以放到
subclavial a.)上，一端放到冠狀a.，這種只有redial a.有在做，缺點是muscle spasm
很大，所以要泡在含有木瓜素+NTG的液體裡防止收縮。靜脈的部分就全部都是free了，
最常用的就是大隱靜脈了，但是還是有contra-indication:varicosis(不是絕對的，只
是因為靜脈變粗，所以比較不好接合)、DVT(絕對的不行，因為這樣子很容易stroke)。
動脈和靜脈相比的話，動脈因為結構和冠狀動脈一樣，且有pedical的優勢，所以LIMA是
首選
6.再來就開始講CPB-CABG的步驟了：先講到麻醉科放的管線--
a.Swan-Ganz：用來獲得PAP、CO、CVP、PCWP
b.A-line：給藥，讀血壓。還有講到BP cuff的血壓會比A-line來的大的原因，是因為
cuff不是直接放在血管上中間有隔著很多組織，所以出來的壓力比較大
c.Temp.：有兩者，中心體溫是放在Foley上的，來量膀胱溫度。另一個就是放在鼻子裡
面的，插深一點的話也就是中心溫度了
d.ET:差氣管的管子也有兩種，一種就是土通一個動的，另一種在CABG比較常用是兩個
洞的叫double lumen，他還是直的只是有側洞，要放在較直的右支氣管裡面(畫個
圖你就知道了)，而單洞的要放在carina處，雙孔的好處是可以放suction進去一個
洞，把一邊的肺弄塌陷，這樣比較好開心臟
e.K surfia(不確定拼法)：用在監測體表溫度的
7.再來是取vein：這邊有個概念，有個傷口長20cm，那在切的時候如果是一刀20cm和兩刀
10cm中間格了0.5cm的間隔，這樣子後者的傷口癒合會比較好，所以下刀的時候可以多分
幾斷。取大隱的時候，第一部就是找到他，醫師說他喜歡用的方法：先在膝蓋下方的地
方畫一個小切口然後用EVH(endovascular vein harvesting)，這種器械是一個長條行的
管子，前面有的個tip，深進去你剛切出來的小傷口，然後用裡面的內視鏡找到血管，這
時用tip夾住血管，插電刀把血管旁邊的組織清掉，再會再從另一邊做個小切口出來，兩
邊減掉就完成了，這個方式據說很貴....最後記得，因為vein有valve，所以放在冠狀動
脈的時候要相反放(A->B變成B->A，反正就是讓valve順著血流方向而一直打開)，還有
valve本身不會造成re-stenosis rate上升
8.再來就是講到CPB的血液怎麼引流，相信大家也應該都知道就是先在aorta弄個洞，這是
in的地方；在IVC和RA做引流，這是out的地方，也就是把心、肺的血通通引流走，進入
CPB來氧合、pump。在out的那根管子還有分兩種：1-stage和2-stage，前者是一組洞的
(好幾個洞一起)，所以要各在IVC、SVC各放一條，後者是兩組洞的，只要通過RA到IVC，
他的兩組洞間隔就會剛好在RA和IVC，讓血液一起被suction進CPB，差別在於2-stage
canula只能有約90%左右的功效，還有少部分的血液會進入心、肺裡面。另外，在術中會
看到有一個東西叫snare，就是會用像橡膠材質的軟管，會一起插在canula旁綁緊，目的
就是加強吻合。
9.再來介紹體外循環機的構造：有個resevoir來裝血，有好幾個pump來打血、有cooler/
heater來加降溫度、有像洗腎用的那種管子的oxygenator，代替肺臟交換氧氣。其中
pump分兩種，一種是會持續的打血液叫roller，另一種會模仿心臟，會有類似心跳
puslatile的centrifuger，這樣子比較符合人體的血液循環，好處是比較不會對組織器
官造成傷害。陳主任用後者，貴，侯醫師用前者。另外，醫師有說到CPB最讓人頭痛的地
方就是那個氧合的管子，常會因為外來物的關係產生發炎反應，產生凝血反應，再加上
加了很多的heparin，而造成抗凝血反應，兩者一直在消長，造成了血小板的消耗，所以
開完刀後要特別注意凝血功能。
10.加冰塊的目的：降溫使得心臟metabolic rate下降，可以比較久才壞死、讓心臟活動力
下降，好開刀。一般CABG的溫度大約30-32度。另外要讓心臟真正停下來的不是冰塊，
而是KCl，加冰塊只會讓他產生fibrilation，CO打不出來而已。
11.CPB還可以分成partial和total，partial就是說沒有把全部的寫給引流光(前面提到的
2-stage canula)，據說是傲評估平均動脈壓大於50、SvO2等等數據來決定可不可以用
。另外total的話大約是2000-2400RPM的轉速。(這邊我聽不太懂，下一組可以幫忙問清
楚...)
12.off-pump CABG的工具：
a.stablizer：讓心臟稍微固定不要那麼會跳的工具，有分成apical和octopus sucker
，前者吸住心間處。後者的話長"U"字型，左右各有4個吸盤，所以叫章魚，用法就是
讓血管從中間橫的部分通過，這樣子就可以比較固定了。
b.coronaty shunt：像蚯蚓一樣的中空軟管，就是從冠狀動脈切個小孔之後塞這個東西
進去，因為每次舒張期的時候管狀動脈就會灌血進來，所以要接血管就很麻煩，因此
這個東西就相當於在原來的地方創造出新的血管，血液就不會再噴出來了，方便縫合
血管
c.CO2 blower：每次流血就用sucker，當然也可以用吹的啊，這個東西讓血液都被吹走
，對於像冠狀動脈這樣子的血管，流血可以很平的被吹走，據說效果很好
13.off-pump和CPB相比的好處：病人回復快，出院時間短，再加上有良好的stablizer所以
歐美開始盛行、因為沒有阻斷血流，對CNS的保護作用好。其他的morbidity/mortality
rate兩者相差不多
14.後來醫師還有教我們看CVP wave，就是那個a、v、c、x、y的東西，懶得打了，大家有
空去翻共筆吧

8/29(三)
查房-->大名醫師上課POMR-->跟侯醫師門診

查房一樣自動忽略不計～～

大名醫師這堂課其實就是因為主任說的一句話的關係
他叫我們要教一份POMR出來
所以學長馬上就幫我們上課
這個case是個post-CABG的病人
然後因為肺部有點問題所以差呼吸器
我把我超到的摘要如下：
首先先分析一個開過CABG可能會出現的系統性complication：
a.respiratory sys.(肺塌陷、肺積水、肺拴塞)
b.cardiovascular sys.(出血、心包膜填充、LCOS)
c.GI sys.
d.urine sys.
呼吸的部分第一常見的是atelectasis，造成的原因有可能是因為疼痛而不敢大力呼吸、\
麻醉的時候產生的呼吸肌麻痺、或是用純氧用太多造成的absorptive atelectasis(因為\
太純了，氣體都被血流走，不過感覺怪怪的....)。S的部分可能是SOB、fever。O的話做P\
E會有BS decrease，再來就測vital sign，也會有變化(RR上升、SpO2下降等等)，CXR和A\
麻醉的時候產生的呼吸肌麻痺、或是用純氧用太多造成的absorptive atelectasis(因為\
太純了，氣體都被血流走，不過感覺怪怪的....)。S的部分可能是SOB、fever。O的話做P\
E會有BS decrease，再來就測vital sign，也會有變化(RR上升、SpO2下降等等)，CXR和A\
BG也都會有變化。A當然就寫r/o肺塌陷。P的話就是調整呼吸器(mechanical ventilator)\
，這邊有說到一個觀念：呼吸氣的調整會有兩個指標，就是volume control和pressure
control，就是定壓和定量兩種，定量的部分一般會把tidal volume調整到10~12cc/kg，\
可是post-CABG的病人會降到8cc/kg，避免壓迫到傷口。pressure control的部分就是看P\
EEP(positive end-expiratory pr.)呼氣末的肺部壓力，越高代表越不易肺塌陷，一般會\
控制在3~5mmHg。
呼吸的部分第二常見就是lung edema，(從這邊開始醫師就沒有按照SOAP的順序講了)，肺\
部積水的P可以抽oncotic pr.來評估是否營養不良造成。再來還有pul. embolism(PE)，\
原因常是術中大量的輸血導致，O的地方可以從D-dimer來判讀，醫師特別強調D-dimer這\
東西對PE的陰性預測值很高(negative predict
rate)，但陽性預測值卻很低(PPR)，代表說D-imer數值低很有機會不是PE，但數值高你不\
能說他是PE，有可能是其他疾病或是偽陽性。O的部分還有HRCT，這個檢驗的sensitivity\
和specificity都很高。P的部分有說道可以打heparin、tPA、streptokinase。這邊突然\
插入一個觀念，我們在問病史或做PE的時候，病人的症狀如果是和呼吸有關係的話要考慮\
右心，如果是隨著姿態性改變的話，大部分是左心的問題。
氣胸很少在開心手術發生，因為我們不會去動到肺臟，大部分會有氣胸的都是麻醉科插東\
西的問題。

再來就是心血管系統了，最常見的術後併發症就是post-op bleeding，定義是1hr流出多\
於BW*10cc(體重乘以10CC以上)或是BE*5cc/hr且連續3hr。這時候就要驗凝血功能，有個\
原則：正常INR是在1.3~1.5之間，1.5~1.6的話我們會給FFP 2g/kg，1.6~1.9給FFP 4g/kg\
，>1.9給6g/kg，那因為每個單位的FFP就是2g/kg，所以很好記就是：>1.5、>1.6、>1.9\
分別給2、4、6U的FFP。FFP不可以在24hr給超過12U，否則會造成transfusion-related a\
cute lung
injury(TRALI)，表現會很像ARDS，目前研究似乎是和IL-6上升有關。另外bleeding也可\
以給platelet，每給1U的platelet可以讓CBC上升7000，但是24hr內也不可以給超過24U，\
否則會myocardial suppression，我自己推測應該和CAD有點像吧，還沒去查。另外又提\
到了一個觀念，就是我們看CBC只能看出platelet的數值，看不出他的功能，比如說一個\
病人吃了ASA一個月，那他的血小板數值可能和正常人一樣，但是也許有很多都已經是沒\
功能的了(Aspirin是不可逆的抑制platelet，要等到血小板被破壞，製造出新的來為止)\
，因此就有許多其他的測驗，像是bleeding
time(戳耳朵，但是效果不好，也常會有其他因素影響)、TEG，TEG(thrombo-elastograph\
y)以前用在心、肝移植的病人，這個東西很有去，可以把他想成是一個可以左右旋轉約40\
度的圓桶，在圓心的地方裡面放了一根鐵針，我們在圓桶裡面放受測者的血液，一開始沒\
凝血的時候針和血沒啥阻力，所以桶子轉的時候針不會轉，但是慢慢地針就會和桶子一起\
轉，他就是測針上的扭力(visco-elastic property)，數值越大表示凝血能力越大，隨著\
時間做出一個wave(因為血液裡同時存在著凝血和溶血的機制)，有DIC的病人wave
form會很快，因為他們的血液會不停的進行凝血和溶血，而消耗掉血小板。而病人如果de\
hydration的話，會很快的凝血。
CV sys的第二個常見併發症是cardiac temponade，這是個急症，處理不好會死人，但處\
理適當病情會很戲劇化的好轉。O的部分就是很著名的Beck's triad：BP down、heart so\
理適當病情會很戲劇化的好轉。O的部分就是很著名的Beck's triad：BP down、heart so\
und muffled、Jagular v. engorge。而因為RA在四個心臟的腔室裡面壓力最小，所以最\
容易被壓迫到，CVP的上升就很容易被預期，另外如果是RV被壓迫的話會出現一個特別的\
現象:CVP>PCWP(一般CVP<PCWP，因為RV收縮的壓力遠比RA來的大)，當有這個現象的時候\
要考慮三個病：RV failure、Cardial temponade、massive PE，感覺就像是以前說的肺\
心病(cor
pulmonale)，這時候的DD就可以用NTG，因為此藥是作用在靜脈比較多(還有冠狀動脈)，\
所以CVP會下降，對RV來說preload就下降了，症狀會舒緩，這時候就是RV failure。
另外，RV failure的病人還要記得多灌水。這時候醫師又提到另一個藥：sodium nitropr\
usside(SNP)，他主要作用在動脈，因此收縮壓高的話可以給SNP而舒張壓高的話可以給NT\
G，不過SNP的代謝產物裡含有CN-，會造成SpO2下降、cr.上升，所以cr.>2的時候不可以\
用。這邊又突然提到術後的urine output最好要>1cc/1kg/1hr，很好記就記下來吧。
最後一個CV的病發症是Low caridal output syndrome(LCOS)，一般定義是cardial index\
(CI=CO/bodt surface area)<2，因為會影響全身的器官，所以也要緊及處理，ACLS的gui\
dline有三條：increase preload-->decrease afterload-->increase contractivity，\
這是要按照順序的喔，醫師覺得還可以在最前面加上：check HR+heart rhythm。HR的部\
分可以給digoxin。preload的部分就是IV fluid N/S。afterload的話會給SNP或labetalo\
l，這些藥物在一般病房找不到喔，只有ER和ICU針對aortic dissection的病人才會有準\
備(carvedilol、labetalol是alpha and beta
blocker，esmolol是短效的)。contractivity的部分要依照BP來給，SBP>100給dobutamin\
e這藥是首選，因為他同時有vasodilation的功能，對心臟不好的病人很棒，但相對的他\
的BP需求自然就高；SBP在70~100間給dopamine，這個藥物的濃度要記得：1~4是dopamine\
e這藥是首選，因為他同時有vasodilation的功能，對心臟不好的病人很棒，但相對的他\
的BP需求自然就高；SBP在70~100間給dopamine，這個藥物的濃度要記得：1~4是dopamine\
rgic，4~8是beta agonist，8~12是alpha agonist，所以一般直接給到5(單位我沒超到，\
不過在麻醉科共筆應該有)；如果SBP<70就給epinephrine，他的作用類似pure alpha
agonist，所以用在血壓低的人；最還有一個很緊急時候用的epinephrine。值得注意的是\
增強contractivity的藥物都是從CVP打，所以嘿嘿...你當然要會打CVP才行啊(說到這邊\
醫師就說了很多他當R和Int.的小故事)，因為LCOS的病人通常血壓不高，所以幾乎都vein\
collapse，幾條最常打CVP的血管塌陷順序：femoral->IJV->subclavian，這時候要打CV\
P可說是難上加難啊，醫師說可以先大量灌水，提升preload，這樣子比較好找血管，大量\
灌水頂多lung
edema不會說向LCOS這樣很快就掛了，所以沒用怕有人criticize你。另外據說還有CVP的\
最高境界：一個人在做CPR，壓出來的血壓讓一個人在手上pump gas另一個在大腿打CVP，\
聽起來真的很豪洨....

下午跟侯醫師的門診
看到的病人大多是post-CABG來追蹤治療的
筆記不多，如下：
1.CPB induced SIRS原因：endothelium release cytokine、platelet release pro-inf\
lammatory factor、transfusion
2.post-CABG re-stenosis的兩大高峰：op後 5~6 months(因為手術處理不好)、5~6 year\
s(因為graft的血管fibrosis了)，另外取saphenous v.-CABG的病人容易在手術的那側下\
肢有cellulitis、edema(下午較嚴重，因為靜脈回流受阻時間長)。若是拿LIMA的話，會\
s(因為graft的血管fibrosis了)，另外取saphenous v.-CABG的病人容易在手術的那側下\
肢有cellulitis、edema(下午較嚴重，因為靜脈回流受阻時間長)。若是拿LIMA的話，會\
有10~20%有local nueralgia，感覺胸部怪怪的、痛痛的，但是不會radiation pain，這\
時候叫病人多做深呼運動會改善。



8/30(四)
大外晨會-->主任查房-->小名醫師上課-->主任門診

早上大外晨會報的是乳癌的治療和星巴克的早餐XD
因為聽不太懂，抄的不多：
1.Tamoxifen是經由CYP2D6代謝的，而CYP2D6 inhibitor有：fuoxetine、paroxetine、ci\
mitidine、ticlopidine、haloperidol等
2.Goserelin是一種ovarian suppression(OS) therapy，另外還有LHRH也屬於OS，對於pr\
e-menopause的病人OS的效果和化療一樣(加不加CMF預後一樣)。另外OS對於<40歳的病人\
效果叫好，因為estrogen濃度高。
3.post-menopause的病人用AI(adjuvant endocrine therapy)治療效果好，例如：anstro\
zole
4.ER/PR(+)的人用Tam和AI的效果都好，HER(+)的人效果都差
5.Letrozole會造成hypercholestrolemia
主任查房跳過

小名醫師這堂課也是超精彩的
主要是教我們一些CABG開刀前中後常見的器具：Swan-Ganz、IABP、ECMO
首先講Swan-Ganz：
1.他是一條上面有三個分岔的軟彎管，一個打空氣、一個打IV近端、一個打IV遠端，另外\
還有4個sensor：3個測壓力(1個在氣球前面、2個在後面)、1個測溫度。
2.打法就是和CVP的位置一樣：從IJV、subclavian、femoral v.。一般打在左邊的subcla\
vian或IJV，因為血管會nature curve和管子一樣。找法是：IJV的話，是在SCM的S、C兩\
頭中間下針，這裡剛好是IJC和EJC要匯入subclavian的地方，有個小小的三角形名字忘記\
了，因為通常大條的動脈靜脈和神經會走在一起，形成一個sheath，而這邊的靜脈在最外\
面，所以一般不容易打錯。subclavian v.的找法是要找到clavicle angel的地方(就是所\
股從中央找，會向前灣的地方)，靜脈在動脈和神經前面，所以也好打。一般不會從femor\
al打就是了。
3.再來介紹了重要的觀念，有助於我們知道現在管子到哪裡了(就是看壓力和波形來決定)：
a.CVP和RA pr.的正常值＝8~12 mmHg，波形是acvxy(a=RA收縮壓力上升，之後下掉直到\
三尖辦關閉，c=三尖辦反彈造成RA的壓力上升，x=RA filling體積變大壓力下降，v=\
venous return靜脈血回來壓力上升，y=RV filling血跑到RV去壓力下降)
b.RV pr.正常值＝30mmHg左右，波形是很高的peak，要特別注意因為外來物進入心室造\
成的VT
c.PAP＝17~30 mmHg，進入肺動脈了，壓力會比RV低(就像是Ao pr.<LV pr.一樣，馬達\
後面的壓力比較小)，波形因為有肺動脈辦所以不會向 CVP掉到很低
c.PAP＝17~30 mmHg，進入肺動脈了，壓力會比RV低(就像是Ao pr.<LV pr.一樣，馬達\
後面的壓力比較小)，波形因為有肺動脈辦所以不會向 CVP掉到很低
d.PCWP＝MPAP-4(平均肺動脈壓減4，算法和平均動脈壓一樣：2/3*SBP+1/3*DBP，也可\
以說收縮和舒張壓中間三等分取靠下面那等分)，到了 肺微血管了，波形是呈現一\
直線的(因為有氣球擋住，所以壓力不會震盪)
在進入RA的時候就要打開氣球囉，順著血液跑，所以一直跑到肺部微血管的時候，因\
為管徑狹小塞住了氣球過不去，所以從氣球前端量到 的PCWP會和肺靜脈壓、左心房\
壓、舒張末期的左心室壓都相通而約略相等。
4.再來要說的是放Swan-Ganz的目的：
a.量preload：如剛所說，PCWP=LA pr.=LV EDP也就是LV的preload，用來評估hemodyna\
mic在術中的狀況
(同理，量CVP就等於是測RV的preload)
這邊醫師問我們幾個會造成PCWP和LV EDP不相等的狀況：MS(房室瓣塞住了，當然壓\
力就不一樣)、COPD或shunting的病人，總之就是塞住 了或是有其他通路壓力就不相\
同囉
b.量PAP：測肺動脈壓可用來看是否有pul. HTN、dehydration、另外最重要的就是看是\
否可以脫離CPB了，因為手術要結束的時候會由 complete bypass慢慢過渡到part\
ial bypass(也就是說從體外循環機放一點血到心臟裡面慢慢跑)，最後才完全脫離CPB，\
這時候我們可以 監測CVP和PAP的變化，如果放進心臟的血變多時，CVP卻竄高、ABP\
下降，這就表示說可能RV或LV的功能還沒有回復，所以血液堆在
RV-->RA->central vein，所以CVP會竄高，而CO不足所以ABP稍微下降，這時候就不\
適合拔CPB，要等到穩定了才可以。
c.量CO：這個很特別，因為一般要量CO有兩種方式，第一是用O2 consumption，測量動\
脈和靜脈的血氧濃度，兩者相減算出組織灌流消耗掉 的氧氣量，再對照前人留下來\
的表推算出CO。第二種就是Swan-Ganz用的方式，剛剛不是有說道館子尚有個temp. senso\
r嗎？注意喔這不是 真的拿來量體溫的，他是用來算CO的，方法就是打入固定量的冰\
水(一般常用4度c，6ml)，然後開始測溫度變化，橫軸是時間縱軸是溫度畫 出一條曲\
線，再用電腦積分，再換算出CO，此法叫做thermo-dilution。
d.量SvO2(mix-venous O2)，是拿來測耗氧量的，如果下降表示勝shunting，最常見的\
是sepsis，治療要注意讓SvO2 keep在60，否則很容易 perfusion不足，可以再加pa\
ck RBC讓Hb到11，最後再調整FiO2(60%比較安全，太高lung會fibrosis)
(這邊一整個聽不懂，要回去查一下SvO2到底是啥.....)
5.再來要講IABP(intra-aortic ballon pump)了，他是一種最簡易的heart assisted dev\
ice，如果心臟功能不好就很常用到。構造上來看也是一條管子，不過他最前端是個長20c\
m的熱狗，可以裝約40cc的空氣。裝法是從femoral a.插入，往上行到aortic arch末端分\
出subclavian a.的下面一點點，用法很簡單，就是心臟收縮時空氣抽掉，心臟舒張時把\
氣球打起來。這樣會造成兩個效果，收縮時抽掉空氣會造成一個負壓，讓心臟打出來的血\
更容易出來，也就是減少RV的afterload，稱為suction effect。另外在舒張的時候又會\
氣球股起來，把從ascending
aorta到氣球的這段血液幫助擠到冠狀動脈裡面，幫助心肌細胞氧氣供應，同時也因為減\
少一段的血回流到體循環，所以據說preload也會降一點點啦(考試就喜歡考這種不重要的\
東西...)。
6.再來講到裝了IABP的病人，arteral wave的變化，一般正常人從周邊動脈測量到的a-wa\
ve會有兩個peak，前面的是LV收縮造成的壓力，第二個是aorta再把剩下來的寫擠出來造\
成的壓力(aortic elastic pr.)，正常來說應該是第一個peak比較高。但是裝了IABP，第\
ve會有兩個peak，前面的是LV收縮造成的壓力，第二個是aorta再把剩下來的寫擠出來造\
成的壓力(aortic elastic pr.)，正常來說應該是第一個peak比較高。但是裝了IABP，第\
二個peak的地方因為還要加上40ml的空氣壓力，所以會出現第二個peak比第一個高的現象。
7.如果裝了IABP還不能改善心臟功能的話，就要改裝LVAD(LV的assisted device)、RVAD\
、BVAD(兩個心室的AD)，這些都是當作pump用。如果還不行的話才換ECMO(體外膜氧合機)\
，但是在台灣因為賤飽給付的關係，沒有人在裝XXAD的，直接就裝ECMO了。
8.ECMO的話還有分兩種：VV和VA。VV就是血液從靜脈(RA的cannula)引流進機器，再從靜\
脈(iliac v.或femoral v.)出機器進入人體，等於只有代替肺臟的估能，所以用在只有肺\
功能不好的病人。VA的話就是從靜脈(RA cannula)進機器，從動脈(aorta)進人體，這和p\
artial CPB很像，等於代替了心臟和肺臟的功能，用於心肺都不好的病人。另外，一般經\
驗法則：ECMO和IABP都不可以放超過7天，前者是因為冠狀動脈灌流降、心肌缺氧(我猜是\
VA的那種比較會吧...)，後者是因為下肢會缺血(因為管子和femoral a.差不多粗)。

主任門診超無聊
掛了很多病人，八成是CABG來追蹤的，兩成是換心臟辦磨的
換辦磨的主任會叫你聽 看看是換那個半磨
基本上你只要聽是那個心音比較大聲大概就知道了
非常無聊的跟診.....


8/31(五)
全院演講-->主任查房-->侯醫師聊天

很廢的一天
早上我夢見了一片藍海、紅海、藍海、紅海、國泰獎學金......

主任查房沒跟到
不過倒是跟著料理鼠王到巴黎逛逛了

侯醫師聊天
感覺也是打打嘴泡而已
不過倒是比較瞭解這位很外科醫師的醫師
他有叫我們去查：
1.AS的triad?(syncope、Angina、CHF)
2.Staring law的detail
另外還講了一些關於preload、afterload的一些觀念
還不錯啦~~~

9/1(六)
許P teaching round-->大名醫師上課-->查房

許P的教學會議
主要講一個以為是iliapsoas abscess但是後來診斷是para-appendicitis的病人
後來就講了很多關於appen的東西
有點鎖遂：
1.appen不開刀很容易復發的原因：scar、lymphangitis，兩者都容易導致lumen狹窄
2.MD(dz of 2)如果連到小腸，容易因為twist而和appen搞混
3.10～30歲是appen好發的族群，另外小孩和老人的appen要特別注意，小孩因為不會說話\
而延誤病情，老人要和cancer做餞別診斷

再來是大名醫師上課
因為主任時間到了還沒來查房，所以他先幫我們上課
主要是教我們看coronary的angoio：
1.和心臟的echo一樣，首先要知道心臟的方向，他是斜斜躺著的橢圓行，有分長軸和短軸\
，前面看的地方主要是RV。再來就是幾條大寫管的走向，LAD是走在左右心房中間往apex\
的方向，LCX是走在左心室和左心房之間往後繞。
2.angio就和人的指紋一樣，充滿著許多的變化性，只有當下做angio的人才能清楚的看出\
來(因有立體定位的關係)，所以我們要判讀的話還是要從他的報告裡面去猜。
3.有幾個view：RAO是從右邊看心臟，等於是垂直長軸的方向，所以可以看到請的LAD走向\
，LCX的話會變成往後走再勾回來；LAO是從左邊看的，等於垂直短軸，可以清楚的看到LC\
X的走向
4.再來是分從頭看和從腳看，前者叫cranial(簡寫成cran.)，後者是caudal(caud.)。
5.我們一般看的順序是先RAO caud.看出LAD和LM(left main)，LAD的特色是會有很多的se\
ptal perforator，看起來就像是榕樹的氣根或是羽毛一樣，很多往下走的分支。
再來會看的是LAO caud.用來看LCX；還可以看LAO cran.，可以找到很多LAD的br.，像蜘\
蛛一樣稱為spider view；最後看到的是正前面的AP view，發現成"L"行的就是RCA。
6.再來醫師講了一般在台大、國泰、北醫都會用的血管代號，不然你會看不懂報告在什麼：
1-->prxnimal RCA
2-->middle RCA
3-->distal RCA
4-->PDA、PVLB (兩條都是br. of RCA，PVLB有85％的人從RCA發出)
5-->dis. LM
6-->prox. LAD
7-->mid. LAD
8-->dis. LAD
9-->DB1 (LAD往後的br.)
10-->DB2 (LAD往後的br.)
11-->prox. LCX
12-->OM1 (LCX往apex的br.)
13-->mid. LCX
14-->OM2 (LCX往apex的br.)
15-->dis. LCX



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清晨 一個人 心中萬事湧紛紛 招惹夢紅塵
黃昏 一扇門 緣份已盡強自忍 黯然又銷魂
方寸方寸 無力再扭轉乾坤 狂奔狂奔 千古誰與之爭論
浩蕩皇恩 炎黃子孫 綿延五千個秋春 江潮滾滾
志世仁人 豪情沈穩 縱橫無數個崑崙 芷若芬芬

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