關於 再餵食症候群refeeding syndrome ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

這是給 #臨床營養師 的分享.....
=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=
#大家都要一起努力進步喔
=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=*=
分享一個趙強自己做的excel工具檔案：
#再餵食症候群(#復食症候群)Refeeding Syndrome(RFS)飲食進展計算

這是個excel檔案，是趙強為了簡化平日工作，依據以下文獻中圖四的資料所建立的：
[Review] Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients, J Clin Med. 2019 Dec 13;8(12):2202. doi: 10.3390/jcm8122202. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31847205/
⬆️⬆️⬆️
這篇回顧性文獻，將再餵食症候群的機轉與處理整理的非常有條理，值得一讀。

excel的使用說明
①未輸入身高與體重，則只呈現原始的建議。
②只輸入體重(公斤)，因為無法判定風險狀態，只在下方資料表自動算出依據文獻所建議的期程和建議量。
③輸入身高(公分)與體重(公斤)時，可依據BMI計算出BMI的風險狀況
④若同時選擇
　(1)非志願性體重減輕狀態,
　(2)近期的攝取量狀況,
　(3)飲酒、或藥癮,
　(4)血中鉀、磷或鎂是否過低？
則可判定屬於low risk、high risk，或very high risk.

下方"拷貝區"是為了方便將資料貼入病歷所製作的。
只要將想要複製到病例的區域以滑鼠選定且複製，就可以將資料貼入病歷中，不需要重新打字。

為避免誤刪內容，故檔案已設定"工作表保護"，但未設定密碼。
歡迎下載使用，若有問題，歡迎以FB Messenger來信討論。

⏬檔案下載⏬
https://www.dropbox.com/scl/fi/p74g531x0v9sh9ha7nob3/Refeeding-Syndrome-RFS-20210911.xlsx?dl=0&rlkey=st1b8a2g0qf56is46b06fu1qc

PS. 未來中華民國營養師公會全國聯合會網頁應也可下載

【再餵食症候群 Refeeding syndrome】​
​
生病的時候，再美味的食物擺在眼前，也不會想吃，不論是人還是動物都一樣。狗貓雖然不會說話，但因為不舒服而虛弱、食不下嚥的模樣，看了真的很讓人難過。除了趕緊找出生病的主因，許多家長也會在守護狗貓恢復的期間，盡力想辦法讓他們把食物吃下肚，不想時間拖久了造成他們體重減輕、肌肉流失、抵抗力更差。之前的文章分析過：https://www.facebook.com/1486498084949906/posts/2739692646297104/?d=n ​
在情況許可之下，跟醫生討論裝設食道餵管或鼻餵管，是很有效率的作法，也能避免強迫灌食造成動物的壓力。​
​
但你知道嗎？如果恢復進食操之過急，可能反而變成反效果，讓情況變得更棘手。來談談「再餵食症候群」(refeeding syndrome)，以及怎樣恢復進食才是安全的做法。​
​
再餵食症候群的狀況通常會在突然大量恢復進食的幾小時內發生，可能會看到更加虛弱無力、呼吸困難、心律不整、溶血或癲癇等神經症狀，有時候控制不下來會危及生命。主要是因為當身體已經一段時間過度飢餓，突然吃下大量食物時，會刺激胰臟大量的分泌胰島素，這時候體內高濃度的胰島素釋放至全身，快速的將血液中的水、葡萄糖以及鉀、磷、鎂等電解質帶到細胞中，而剛進入胃腸道的食物這時候卻還來不及吸收，無法即時遞補，造成忽然間血中的血糖和電解質濃度大幅下降，引起上述的種種症狀。​
​
要如何避免發生再餵食症候群的遺憾，就是面對飢餓許久的動物，也千萬不要心急，恢復進食需要穩健的計畫。安全的復食計畫，要先估算動物的每日靜止熱量需求 (resting energy requirements, RER)，復食的第一天只給1/4到1/3 RER熱量的食物，每天逐漸增加，在第3~5天時達到100% RER熱量的食物，緩緩的增加份量，就能避免再餵食症候群發生。​
​
此外，若是高風險的動物，必須驗血，監控血中電解質的濃度，若發現低鉀、低血磷、低血鎂的情況，就必須儘快以點滴補充。如果電解質一直無法穩定，也要考慮更加緩慢的加量，甚至稍微降低餵食份量，直到情況安全為止。​
​
照顧長時間沒有辦法好好吃飯的狗貓，恢復進食的時候還是要按部就班，也要多費心監控。雖然看得很心急，但只要能幫助他們安全度過難關，就算要多花點時間，也是值得的，對吧？​
​
相關文章回顧：​
【狗貓食道餵管】​
https://www.facebook.com/1486498084949906/posts/2739692646297104/?d=n​
【促進狗貓食慾的烹調方法】​
https://www.facebook.com/1486498084949906/posts/2754028034863565/?d=n​
【狗貓胖瘦的體態評分】​
https://www.facebook.com/1486498084949906/posts/2798308600435508/?d=n

《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。