下表有一個保戶應該更要了解的重點是：每一張保單的「門診手術給付比率」不同，在實際進行比較時，要特別小心別受誤導。
舉例來說，富邦的門診手術比率是「住院手術限額（A計畫每次住院限額6萬6198元）x1%~400%」、朝陽人壽則是「門診手術限額（每單位次限額3000元）x10%~500%」，又例如國泰人壽則是「十單位每次定額給付1000元，每年最高6次」。這其間的差別可是很大吶！
⊙融通給付 下次未必理賠
（節錄）
疝氣開刀的林小弟所投保的實支實付型定期住院醫療險，保單條款上面註明須「住院」才理賠，但是林小弟仍獲得5千元理賠金。而胡奶奶明明也投保了同一類保險，保險公司卻強調「沒有住院的手術通通不理賠」。為什麼一樣都是門診手術，有的醫療險會賠，有的卻不賠呢？
意外醫療險實支實付型不強調「住院」，只要保戶是因「意外」受傷到醫院治療，就可以拿著收據向保險公司申請理賠金。而林小弟所投保的A公司住院醫療險，雖然保單條款註明「住院」手術才賠，但是A公司採用「融通給付」政策，按照林小弟所投保的住院日額作為門診手術理賠金。至於胡奶奶投保的B公司則完全按照保單條款，因條款上沒有註明「門診手術」理賠項目，B公司確實可以不理賠。
A公司保單條款沒寫卻理賠，像這樣的融通給付政策有可能隨時喊「卡」，也就是這次有賠，不代表下次也會賠，因為保險是一種契約行為，只要保單條款沒有記載的理賠範圍與項目，保險公司未來有權利拒絕再融通，因此，保戶應該把融通給付看成「沒賠是應該，有賠是賺到」。
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✿全文：http://goo.gl/hjWhHg
✸✸文章比較表之國華人壽與中壽人壽不確定是否為正確✸✸
✸✸剔除商品資訊，險種觀念的部份仍可參考，特此說明✸✸
☑︎評：
1.融通（通融）理賠之給付決定權在保險公司，所以當業務員融通理賠作為行銷訴求時，宜謹慎評估未來不給付的風險仍存在。
2. 一般保單條款若有門診手術的給付項目時，會另附上「門診手術給付附表」（或類似名稱）。不過，假設未來手術技術進步（採用新型態且仍有一定侵入性之治療，如：電燒、體外震波等），由一般住院手術轉變為治療處置的情況，當手術名稱與所附門診手術表不盡相同，仍難保不會發生爭議。（此時應注意是否有提供協議理賠方式）
3.事實上，門診給付最大的負擔可能在於「醫（耗）材」，要注意條款給付項目，是否僅針對門診手術本身，而不包含雜費（住院醫療費用）方面的給付。
4.現代保險雜誌「醫療進步神速 保險跟得上？」（出處：http://goo.gl/nBqgZo）一文指出：「非傳統手術到底能不能獲得手術保險金理賠，還是有討論空間，卓明正以「病毒疣冷凍治療」為例指出，這種用溫度極低的液態氮破壞皮膚表淺組織的治療方式，雖然不符合傳統手術定義，健保也並非以手術項目給付點數，但評議委員曾就個案認定，冷凍治療與手術切除有同樣的治療效果，如果保單條款並沒有針對手術作出明確定義，以對消費者有利的角度而言，保險公司應該給付手術保險金。」
5.再觀察金評中心，對於新型手術不理賠一事，也未給予肯定的答覆（須「個案認定」，出處：http://goo.gl/KbhLes Q4、Q5），只能說條款如果沒有肯定的對「手術」做出定義，糾紛仍舊有可能持續發生～
冷凍治療保險理賠 在 [心得] 富邦冷凍治療理賠門診手術- 看板Insurance - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
本文是理賠的小小心得
主要是冷凍治療的手術認定
以及富邦要切結書的一些歷程
在板上沒看到相關的討論
想說把自己的理賠過程放上來給大家參考
-------以下正文----------文長慎入--------
家人投保的是富邦(原安泰)的hsr
全名為富邦人壽新住院醫療定期健康保險附約
基本上有理賠門診手術
但因冷凍治療在「手術」的認定不同
有部分資料說冷凍治療為「處置」而非「手術」
所以有人說不理賠
---------手術定義篇---------
查了好久，在金融評議中心的一個簡報裡
查到該中心認定因為該附約條款沒有寫「手術」的定義
因此做有利被保險人解釋
因此採廣義的手術定義
就醫療技術與治療之效果來解釋
-------------
所以我就請了我的業務員來收理賠申請
該業務員不斷的在電話裡跟我說手術就是要縫合之類的
所以不算
但在我的堅持之下幫我送了申請
我也打算如果不理賠的話
就要來學習一下金融消費爭議的程序
走一下申訴、評議、調處的程序
順道學習一下再來跟惠我良多的保險版分享XD
但在富邦受了我的申請之後
-------------切結書篇------------------
業務員打了電話給我
告訴我富邦願意「通融」理賠「一次」
但因為我的金額只有600元，他要問我要不要下次金額較多再申請
且要我請簽署放棄下次申請的「切結書」
富邦才願意理賠
這時我有點生氣，因為我查了資料確定該案是可以理賠的
富邦卻認為是「通融」且只願意理賠一次
我認為我的權益受到損失
不該是通融且不能只理賠一次
不然我簽這個條款的契約幹嘛
當下我堅持不可能簽署切結書
有明確的告訴業務我如果不理賠
必須給我拒絕理賠的書面文件
我也會去申訴
掛了電話之後
查了資料才發現
他要我簽放棄下次申請理賠的切結書
根本是不合規定的
依據金管保理字第10102075411號函
在辦理手術保險金協議給付時，不得違反公平原則要求保戶簽立未來施行相同手術不再給付同意書
當下把該函line給業務
----------業務唬爛篇------------
幾天後
業務回電告知我
公司原本不理賠也不打算受理要退件
但後來因為我傳了該函給他，所以公司經過討論，且理賠金額只有600元
所以願意不用簽切結，願意理賠
當下我覺得我的人情保單業務在唬爛
可以賠就可以賠
哪裡來的因為金額比較低就願意賠
但跟人情保單業務似乎也不用講這麼多
我打算過幾天收到理賠的相關通知之後，仔細看看如果有類似「通融」的字眼
就來進行申訴評議
-------------結論------------------
總之，本文的重點在於
條款如果沒有詳細寫出手術的定義
是可以廣義來解釋的(冷凍治療算手術)
另外如果傻了又沒知識的業務要你簽放棄下次申請理賠的切結書
就給他大絕招金管保理字第10102075411號函
應該蠻有用的
以上
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