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台灣需要監督的力量 在 [新聞] 獨家專訪鐵道專家安部誠治:福知山事- 看板Gossiping 的推薦與評價
1.媒體來源:《報導者》The Reporter
2.記者署名:
文字/嚴文廷
攝影/黃世澤
口譯/陳映君
核稿/楊惠君
責任編輯/張詩芸
3.完整新聞標題:
獨家專訪
鐵道專家安部誠治:福知山事故後JR西日本改革只有50分,公司化不會讓台鐵突具安全意識
4.完整新聞內文:
曾擔任新幹線嚴重事故專家小組主席、觀察JR西日本長達30年的關西大學名譽教授安部誠治
受邀來台訪問,特別在台北車站接受《報導者》專訪。(攝影/黃世澤)
造成18死的台鐵普悠瑪事故下個月(10月)將滿5週年,49人死亡的太魯閣事故也已屆2年,
兩次重大事故催動台鐵改革。在明年1月台鐵正式掛牌公司化前夕,在「太魯閣眼淚」家屬
奔走下,邀請2005年JR西日本福知山事故後,推動JR西日本改革的重要人物福知山事故家屬
淺野彌三一、關西大學名譽教授安部誠治以及《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的
奮鬥》作者松本創來台訪問,並將進行一連串工作坊、專題研討會等與台灣相關人士交流。
《報導者》從普悠瑪事故後持續追蹤台鐵安全,包括體檢報告的揭露、太魯閣事故的調查等
,持續關注台鐵安全改革。此次來訪的日本鐵道專家安部誠治在連串正式行程空檔,接受《
報導者》獨家專訪。儘管JR西日本自福知山事故後的改革為國際關注,更是台灣取經對象,
但曾擔任新幹線嚴重事故專家小組主席、觀察JR西日本長達30年的安部誠治對《報導者》記
者直言,以他的標準,目前JR西日本改革只有50分,建立安全文化才踏出第一步而已;談及
對台灣鐵路改革的看法,則表示「公司化不會讓台鐵一夕變好」,但太魯閣眼淚促成的外部
監督委員會將是逐漸改變的契機。
「普悠瑪」、「太魯閣」這兩個來自花東原住民部落名,卻因3年內的台鐵2次重大事故,成
了最讓人心碎的台灣鐵道事故代名詞。去年(2022)太魯閣事故週年,《報導者》推出《誤
點的台鐵改革》專題,報導由罹難者與倖存者家屬們組成「太魯閣眼淚」,決心走一條不一
樣的路「推動台鐵改革」,成員們當時即表示,已有心理準備這是一條漫長而且飽受挑戰的
崎嶇路。
事實上,今年4月「太魯閣眼淚」即曾前往日本拜訪福知山故事家屬淺野彌三一以及長期提
供家屬專業建議的關西大學名譽教授安部誠治,並在交通部與台鐵局的協助下,拜訪JR西日
本福知山事故遺址「祈禱之森」以及JR東日本的「鐵道事故歷史展示館」,將寶貴的經驗帶
回台灣,並成立「外部監督台鐵安全改革委員會」,由「太魯閣眼淚」成員陳鵬年、秦櫻華
以及前交通部長賀陳旦擔任召集人,已經召開兩次會議監督台鐵持續改革。《報導者》記者
也持續關注與了解家屬成立的委員會運作及動態。
今年的一次討論會中,陳鵬年就跟《報導者》記者說:「我知道我們都不是鐵道專家,甚至
只能說是外行人,但我們是罹難者家屬身分卻如同一道傷疤般的存在,未來持續監督台鐵,
就是希望這不只是我的傷疤,而是持續存在讓台鐵無法忽視。」
此次淺野彌三一、安部誠治以及松本創訪台,也是今年「太魯閣眼淚」一行人訪日時所連繫
、促成,希望台日兩地家屬能互訪交流,能激發出更多想法持續推動鐵道安全改革。陳鵬年
引用當時訪日時家屬的一段話:「無論JR鐵道如何改變,永遠無法達到我們要求的目標,18
年來一直如此!」
JR西日本改革的重要人物福知山事故家屬淺野彌三一(左2)、關西大學名譽教授安部誠治
(左3)以及《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》作者松本創(右1)來台訪
問,於台鐵富岡機廠保存的太魯閣事故車廂前獻花致哀。(攝影/黃世澤)
也正因如此,在福知山事故中失去妻子與妹妹、二女兒重傷的淺野彌三一在訪台記者會上說
:
「JR西日本至今還沒有辦法完全理解事故發生的問題在哪?無法定義人為疏失,也找不到員
工會敷衍推卸責任的原因?而我認為這是管理層出問題,這也是我至今仍不斷逼他們的原因
,但慢慢的也快到我的極限。」
福知山事故18年了,淺野彌三一已經81歲,談起JR西日本的問題仍難掩激動情緒。長期陪伴
罹難者家屬的安部誠治71歲,今年3月從關西大學退休,4月受聘為JR西日本本部技術顧問;
他從1991年信樂高原鐵道事故參與家屬成立的鐵道安全促進會(TASK),2005年福知山事故
更是一路陪伴淺野彌三一提供專業協助。以下是安部誠治接受《報導者》記者的訪談實錄。
日本鐵道史上的重大傷痕:信樂高鐵道事故、福知山事故
信樂高原鐵道事故和福知山事故,是促成鐵道事故調查與JR西日本改革的重大關鍵事故。信
樂高原鐵道事故發生在1991年5月14日,信樂高原鐵道信樂線,從信樂發車前往貴生川的列
車與JR西日本從京都發車的臨時快速列車正面衝撞事故,造成42死、628傷。促成國土交通
省成立航空暨鐵道事故調查委員會。
2005年4月25日的福知山事故,一列JR西日本行駛在福知山線的電車,因為超速出軌撞擊公
寓大樓,造成107死、562傷,是日本JR史上最嚴重的鐵道事故,究因於民營化過度講求效率
,嚴厲要求駕駛準點,駕駛為了趕點超速行駛,事後輿論撻伐要求JR西日本回歸安全本質,
並取消對人為錯誤的懲戒。
2005年4月25日,JR西日本的一列通勤列車行經兵庫縣一處急轉彎時,衝出軌道撞向住宅,
造成107死、562傷,為「福知山事故」。 (攝影/SHIGESATO IMAIZUMI/JIJI PRESS/AFP
)
6成JR西日本員工未經歷福知山事故,安全意識正逐漸「風化」
《報導者》(以下簡稱報):福知山事故後JR西日本在企業對外的形象上,會有JR西日本對
於安全的重視已經徹底蛻變,但從教授與淺野先生訪台的發言中,仍有「革命尚未成功」的
感覺?
安部誠治(以下簡稱安部):福知山事故總共造成106名乘客與1名司機死亡,有部分遺族已
經感受到JR西日本的改變,但當然也有像淺野先生這樣的遺族,覺得JR西日本改革不夠徹底
。日本鐵道研究學者們對於JR西日本的改革給予很高的評價,但因為我已經觀察JR西日本30
年,今年4月開始擔任JR西日本本部技術顧問,我只能給50分左右;而如何從50分提升至100
分,這就是我目前的工作。
我參考IAEA(國際原子能總署)將安全文化的發展定義成3個階段:
第一階段是強調遵守規則卻毫無安全意識。就是事故發生時會去追究個人責任,JR西日本當
時發生福知山事故時就是在這個階段,而目前台鐵也處於這個階段。
第二階段是將確保安全當作組織目標,訂定規則並遵守。現階段的JR西日本處在這個階段。
第三階段則是每個員工都有安全意識,並可以思考怎麼持續改善。我從顧問的角度去觀察,
目前只有少數的JR西日本管理階層具備。
但對淺野先生來說,他接觸到的很多管理階層透露出:「已經做這麼多了,為什麼你還是不
滿意!」而我已經認識淺野先生超過15年時間,一直互相支持,非常理解他的焦急,所以在
很多場合或是這次訪台期間,都可以感受到他對於鐵道安全改革的迫切,甚至可以說是有點
「憤怒」,並用比較批判、嚴厲的態度去看待JR西日本。
而對我來說,最擔心的是,JR西日本的3萬多名員工當中,已經有6成是在2005年福知山事故
後才進到JR西日本,他們只能從媒體報導、資料紀錄中去理解當時發生的重大事故,沒有真
正體驗過,感受上不會這麼深刻,所以過去十幾年好不容易建立起來的安全意識,正在逐漸
「風化」當中;JR西日本要怎麼與之對抗,就變得非常重要。
目前JR西日本要求所有新進社員必須到福知山事故現場的「祈禱之森」參拜,並在位於大阪
吹田市的安全考動館與安全體驗館修習福知山事故的相關知識,所有要晉升為管理階層的也
都要重新回到「祈禱之森」與「研修中心」再教育,讓安全意識「風化」的速度不要太快。
當鐡道公司每一位社員不覺得自己也有責任時,便很難察覺問題所在
報:福知山事故已經18年,教授長期跟著家屬一起關注JR西日本內部改革,鐵道事業的體制
是否仍很難撼動?
安部:1991年信樂高原鐵道事故發生火車對撞,造成42人死亡、628人受傷,就如同我剛剛
所述,有部分責任的JR西日本並未徹底檢討,這是因為當時的JR西日本沒有「人為因素」的
概念,這個在當時航空已經被廣泛研究的課題,鐵道領域則是直到發生福知山事故後才開始
重視。
除了人為因素之外,「風險評估」也是當時JR西日本缺乏的。那時深信駕駛面對曲線半徑30
4公尺的彎道時一定會減速,所以沒有在鐵軌旁設置任何防脫軌裝置,難道過這個彎道時,
煞車都不會故障?駕駛不會因為身體不適而無法煞車?這也是直到2007年JR西日本成立安全
推進專家會議後,才開始針對「風險評估」課題進行檢討。
可是當「人為因素」與「風險評估」都啟動後,發現JR西日本的組織與其他國家的組織都很
像,運輸部門、車輛部門、基礎設施部門(包含電務與工務)都是直上直下,彼此各自獨立
運作,雖然西日本對外都說將徹底檢討,但確實有些JR西日本內部人覺得,福知山事故是駕
駛的錯,不關其他部門的事。
我在訪台研討會中提出JR西日本的四大待解決的課題:
1.執行董事對於福知山事故理解存在差異;
2.能製作出優秀計畫書,但落實到基層之前就被遺忘;
3.每當問題發生時會有資源不適當分配,改革過了頭;
4.直到真正發生問題,才察覺其存在。
所以我認為當每一位社員不覺得自己也有責任時,很難察覺問題所在,這是外界看不到的弱
點,也是我認為JR西日本的改革還有進步空間的原因。
當組織內部對事故仍沒有一致共識時,很難產生所謂的「安全意識」或「安全文化」,當然
這也是鐵道安全改革最困難也最重要的部分。這次訪台我也發現台鐵有類似的問題,對於「
人為因素」與「風險評估」的認識不深,與發生福知山事故以前的JR西日本非常相像。
建立安全意識與文化需要組織內部對於事故的一致共識。圖為台鐵局於8月31日在富岡機廠
舉行的「台鐵局工作坊2」。(攝影/黃世澤)
太魯閣事故車廂將保存成教育中心,進度比日本福知山事故快
報:看到日本媒體日前報導,JR西日本今年2月才要啟動事故車輛保存設施的工程,令我們
很訝異,您昨天也有參觀台鐵即將要將事故列車存放的安全教育館,想問教授對於保存事故
車輛以及傳遞教訓這件事的想法,以及能怎麼做會比較好?
安部:福知山事故的第一節車廂被後面的車廂擠到扭曲變形,當時在救災時,因為沒辦法拖
出來,所以使用機具肢解車廂,保存的第一節車廂已經支離破碎;這與太魯閣事故不同,雖
然太魯閣第八節車廂嚴重撞擊隧道口,但仍還保有部分車體,因此無法將兩者相比。
此外,保存車廂需要尊重所有遺族的心情,106名罹難者家屬的心情都不同,就我所知,有
些家屬不希望再看到這麼傷心的車廂,有些家屬希望能重組成車廂的模樣,經歷十幾年的溝
通後,最終在今年2月達成共識,6至7成的家屬同意以切割過後的車廂來展示。
所以看到台鐵已經把車廂放在富岡機廠保存,未來將興建「安全教育館」將太魯閣的第七與
第八節車廂以及普悠瑪事故的第八節車廂一起展示,成為教育訓練場域時,我覺得這樣的安
排很好,重點是也與遺族們達成共識,這是台灣比日本進度更快的地方。
安部誠治前往查看台鐵保存於富岡機廠的太魯閣事故列車,仔細觀察車廂受損的狀況。(攝
影/黃世澤)
太魯閣事故遺族成立外部監督委員會,開啟國際先例
報:教授從1991年信樂高原鐵道開始就長期陪伴事故遺族,這與一般學者很不一樣,因此特
別想請問您,是什麼原因讓您一直協助家屬與長期陪伴?教授心中的期盼是什麼?
安部:1991年信樂高原鐵道事故發生時,我擔任教職滿10年,專注於交通改革議題的研究,
當時事故遺族們來找我,分享他們的遭遇已經失去親人的痛苦,我感受到他們的悲傷,並希
望我能幫助他們釐清事故的真相,他們打動了我,所以我決定要與他們站在一起。
不希望看到下一次有相同的事故發生,鐵道安全與飛航安全,都是我無法迴避的使命。
報:福知山事故後,「4.25網絡」建立受害者家屬成為推動組織改革的模式,因為教授一直
從旁協助,想問教授認為當初組織組成的關鍵?18年來對於建構遺族交通事故監督模式的感
想,與哪些作法是覺得突破以往的進展?
安部:由淺野先生與其他遺族們組成的「4.25網絡」,積極參與JR西日本的改革,當時在日
本是首度有這樣的嘗試;當時契機是山崎正夫擔任社長後決心改革,邀請我參加「安全推進
專家會議」,並承諾讓遺族參與檢討會議。現在回顧來看,在淺野先生等人的努力下,確實
提供鐵道公司沒有注意到的觀點,或用獨特的角度看待問題,並與JR西日本的管理階層同桌
認真檢討與反省,我認為確實有達到好的效果。
當時遺族們參與的監督單位,是設置在JR西日本公司內部。這次來台灣訪問後得知太魯閣事
故遺族們成立外部監督委員會,而且不隸屬於台鐵,這在全世界可能都找不到這樣的例子。
4.25網絡和外部監督台鐵安全改革委員會
4.25網絡:福知山事故發生後兩個月,事故罹難者遺族成立的組織,並以發生的時間4月25
日為名,淺野彌三一是領導者之一,參與JR西日本的課題檢討會與安全追蹤會議。
外部監督台鐵安全改革委員會:由罹難者家屬成立的組織「太魯閣眼淚」倡議,2023年組成
,13名成員包括家屬、學者專家,並由家屬陳鵬年、秦櫻華與前交通部長賀陳旦擔任召集人
。
要從追究個人疏失到深化為風險評估,遺族長期監督會是重要力量
報:這次台鐵邀請您來針對JR西日本的鐵路改革分享您的觀點,您對台灣也非常熟悉,目前
台鐵的安全主要都建立在台鐵公司化的架構下,改革還有什麼不足之處?
安部:JR西日本是1987年從日本國鐵分割出來,雖然變成可以經營其他事業,但真正具備安
全意識卻要到福知山事故發生後,之前的安全文化都停留在追究個人疏失的階段。所以台鐵
也是如此,並不會因公司化就建立「安全意識」而突然知道要去研究「人為因素」、突然會
做「風險評估」。
這些事情都需要從內而外慢慢建立,所以這次訪台的工作坊中,一直不斷地提醒台鐵:
安全的核心概念在哪裡?有什麼具體的行動建立安全意識?
目前有看到幾位台鐵管理層有想要改革的決心,也願意讓遺族加入外部監督委員會,從淺野
先生的例子可以證明,遺族長期的監督絕對是幫助改革很重要的力量。
由受難者家屬為成員的「太魯閣眼淚」,倡議成立外部監督台鐵安全改革委員會。太魯閣眼
淚發言人王薇君(右1)在事故車廂內發現疑似罹難者頭蓋骨,對台鐵局表達強烈不滿。(
攝影/黃世澤)
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