......胡餅舖子裡外已經被封鎖起來了,京兆尹的人馬各個抬頭挺胸,手按佩刀,一副火眼金睛牢牢盯著四面八方,好似連隻蒼蠅都想穿過他們的嚴密監控防備進入案發現場。
李衡勒馬,一躍而下,後面的曹照照有些腿軟地爬下了馬,姿勢猶如狗爬半點不優雅也顧不得了。
不過就算帶著暈車現象,曹照照還是一眼就看出了這些佩刀繫甲的人馬正在強自按捺住粗喘的劇烈呼吸,汗流浹背,站立的腳跟還有些抖。
──這是收到消息,拚了老命抄近路早他們三分鐘來的吧?
「拜見寺卿大人!」一干武侯和差役恭恭敬敬行執手禮。
「免。」李衡一頷首,緩步走入了胡餅舖子。
裡面有三人身姿筆直地恭立現場,分別是京兆府令史和主事,其中有位中年男子是曹照照的老朋友了,正是京兆府仵作湯藤。
「下官令史王韜,主事何紹紹,小人仵作湯藤,拜見寺卿大人。」
看著三人緊張又滿臉傾慕對著自己躬身行執手禮,李衡平靜地道:「免禮,爾等有何發現?」
「回寺卿大人的話,」王令史按捺下激動之情,恭謹地道:「下官和湯仵作於半個時辰前受命來此勘查現場,只見胡餅舖中有一方被巨力劈裂之矮案,地上有凌亂腳印,一大一小,有少許雨水印漬,此間主人不見蹤影,揉餅白案後方地面有濕帛擦拭過痕跡,透著微微刺鼻醋水味……然,不見曹司直所宣稱之屍首。」
「我說過,有屍首,但被盜走了。」她忍不住再次申明。
照照明白他們的意思,縱然現場紊亂,餅舖主人失蹤,也不能證明這裡發生過命案,而她這個唯一的目擊證人又只有口供,沒有什麼物證。
她嘆了口氣,再次懊惱自己的一時大意,在案發之時,就不該還想著按照正常程序走,先把那個假崔大娘驗了再說,無論如何也能從他身上找到些線索吧?
李衡側首看了垂頭的照照一眼,緩緩在胡餅舖子繞走了一圈,銳利黑眸掃過窗櫺……角落……而後高大頎長的身影停頓在了白案前三步。
「疑犯擅用左手,手掌短而粗大,掌厚而硬,中有斷掌,食、中、無名指節有厚繭,當曾是弓箭手,且臂力強勁。」他目光盯在那團麵糰上已然變淡的掌印,沉聲地道:「尾指缺少一截,切口俐落,似為利刃所斷。」
眾人一震,急忙趕到他身邊,卻被李衡長袖一阻──
「仔細腳下。」
幾個人僵住,又忙後退。
他指著白案前下方留下的腳印,案上地面都是麵粉,所以腳印格外明顯,尤其是右足比左足痕跡深重了許多。
「──此當是曹司直所說,妳擲出矮案時該名疑犯躍起之處,」他清雅簡潔地撩袍屈膝蹲下,伸指隔空描繪。「疑犯移動間上半身靈動迅捷,下盤甚穩,右足習慣後跟施力,顯示慣常拉開重弓。」
眾人聽得目瞪口呆,滿眼敬服……
「曹司直,妳可還記得疑犯劈斷矮案時,用的是左右何手?」他挑眉。
「右手。」她火速回神,面帶疑惑。「可大人,如果疑犯是左利手(左撇子),面對突如其來的攻擊時,不是應該也本能運用左手使力嗎?」
軍人出身的王令史忍不住瞄了她一眼。
她小臉微微尷尬了──這問題很沒常識嗎?
「若是弓箭手,自是一貫護住運勁拉張弓弦之臂,生恐傷及。」他簡短解釋,看著她的眼神有一絲隱晦的耐心。
「瞭解,多謝大人。」她清清喉嚨,提醒自己千萬慎記別在外人面前又胡亂沒大沒小地對他問出十萬個為什麼?
「疑犯極可能是個尾指遭截斷的前弓箭手──」王令史敏銳了起來,面色凜然凝重。「寺卿大人,依您看,此人會是地方藩王麾下府兵?抑或是官宦富戶豢養府衛私兵?若是前者,那──」
如今大唐國力強盛富庶,萬國來朝,西域各邦遷至長安或經商謀生或習書取經者眾,流動人口多,人員複雜,各坊管理雖嚴謹,可世上最光明繁華的城市都會有最陰暗晦澀的角落……長安,也不外如是。
不提天南地北來往商客齊聚的西市,光是東市內便有貨財二百二十行,四面立邸,四方珍奇,皆所積集,更鄰太極宮、大明宮、興慶宮等皇城宮殿,圍繞東市皆是達官顯貴的豪邸府院。
並長安官僚貴族子弟,多是弓馬嫻熟、鬥雞走狗且眠花宿柳者,逞凶鬥狠互相比試時有耳聞,還有豪族特意養了崑崙奴為驅策……
「我等職責,是辦案斷案,追查真相尋出真兇,還受害者一個公道清平,」李衡聽出王令史的遲疑和顧忌,沉著平靜的語氣裡有著無可撼動的昂然坦蕩。「──三法司奉聖人和唐律行事,為天下執法,當正定刑書,明斷罪法,使刑不差二,法不傾邪。」
王令史和主事仵作目光燦然亮了起來,胸膛熱血沸騰……
「喏!」
曹照照仰望著眼前俊美沉著肅然的青年,心頭怦怦跳,而後馬上強迫自己轉移視線──冷靜!冷靜!美色禍人,戒之慎之!
「能以左手拉動三石弓者罕,」李衡沉吟。「據我所知,舊曆九年,皇城十六衛豹騎一千人中,卻同時有兩名弓箭手以左手能展三石弓百步穿楊而馳名……兩人,恰恰皆是孿生兄弟。」
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只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所,再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐,高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇,但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣,開張至今已第二十五年業績仍持續成長,連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」,媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分,但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務,醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代,我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」,是一種悲憫的代償獎勵機制,到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎,藉由引擎來驅動飛輪(flywheel),讓更多資源引入偏鄉,讓更多利益回到原住民身上,甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位,成為計畫領頭羊,營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
*
這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪,同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快,又不斷拋出大量數據,理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師,自稱兇悍的泰雅族人,家醫科醫師,綽號山大王,老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英,但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務,復興區位於桃園的東南角山區,地廣人稀,山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯,薪水高,事情少,還以對當時來說先進的聯合與分潤模式,串連各山地衛生所取得不錯的成就,但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業,開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊,高醫師介紹開業術第一堂課,人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人,復興區只有一萬出頭,這樣開業可以賺錢嗎?一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運,但佔了桃園市三分之一土地面積,人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎?高醫師接著指著牆上的地圖,分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點,復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係,而泰千位於人口更稀少的羅浮村,但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區,連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區,只要量做得夠大,服務夠多元,蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源,就是居民的全部,沒有就真的一無所有。
事後證明,比起衛生所,私人診所的彈性與自由度更高。
*
本來大家都勸他不要出來開業,放棄幾十萬收入與半退休式生活,高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人,結果開業第一天八十幾個病人,第二個月每日破百,一路到今天,一個月四千五百多單,成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長,一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模,即使是平地也是很誇張,或者應該說只有山地才能夠這樣做,而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所,所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的,二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療,這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著,如免收掛號費讓原住民願意看診,高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人(比想像中的還要多得多),然後自動化病歷,藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康,那來不了的呢?高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所,他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場,每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船,將生病的人一網打盡。各種疾病需求,各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點,都來到家門口了,就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中,因為許多原住民工作為粗重活,常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所,服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠,常常聲音跟影像對不起來,所以發展出三線平行連線的方式,影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞,三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童,也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務,但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了,必須要做,因為在深山裡,躺在家裡的患者實在太令人難過,一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行,一個月一百八十個案,一個給付八百,加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道,居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整,但細節太多,我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖,出來發言可以獲得什麼影響力。
*
診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網,還有長照賦能的據點,本來想要連護理之家都做,但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點,天吶是A據點,可能是我孤陋寡聞,沒聽過哪間診所接下A據點,A據點負責個案管理與發派,是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀,一把醫療,一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫,他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元,有多間民間企業來標,衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求,講著講著,衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務,以復興區稀少的醫療資源而言,長照醫療的部分當然是送他這邊,穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道,長期而言人和絕對是重要的,高醫師也講了許多,但是運作過程橫跨年度實在太長,人員太複雜,我實在記不起來就省略不提,結論是平時就要親切待人,譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師,照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係,兩邊彼此需要,政府需要偏鄉成績,而全桃園只有一位高醫師;而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫,不外乎就是四點:必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所,有十八間高醫師有參與輔導,將模式 ditto 複製出去,包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是,實在太帥。
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雖然整個話題都是數字,但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的,就算有錢也做不來,需要強烈的動機與靈活的身手,還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事,但絕對不是終點,高醫師就是最好的案例,甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計,比如桌機一體的看診電腦,宏碁筆電黏在小邊桌上,下面連接網卡與電源,螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機,裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計,高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐,讓即使是司機大哥(兼護佐)也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分,是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援,有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面,寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說,高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
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回到飛輪,什麼才是山地私人診所的飛輪呢?總結以上,首先飛輪的目的地不是最高獲利,而是原住民健康品質,因此需要多樣化全方位(但不那麼賺錢的)健康服務,這群服務,即便有現有的公共健康資源,仍必須細心分別對接到各個項目,因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模,各項目計劃可以共享固定成本,多餘的經費便可以多聘人,或是更好的分潤,讓更多人願意來一起幫忙,提升照護品質,讓診所規模更大,於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影,一路聽高醫師滔滔不絕,在北部橫貫公路的部落與部落之間移動,停下來便看診,動起來便分享,一路到晚上。晚上烏漆媽黑的,司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩,還好沒事,真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁,看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查,即使是路邊還是聖光滿滿,亮亮的。
社區醫學真是有意思!
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最近接到很多人諮詢關於口裡氣味大的問題….
其實不免納悶為什麼都集中在這個時候?
可能天氣炎熱、胃口不佳、生活習慣的改變都可能有相關的~
而普遍會出現口臭的原因有三,包括從外而來、從上而來以及從下而來。從外而來的原因大多是飲食,可能是經常抽菸、飲酒、喝咖啡及蔥、蒜、韭菜等辛辣刺激的食物,或者喜歡臭豆腐等臭味食物的人,就容易發生口臭。
「特別是睡覺前沒做好口腔清潔,晚上的口水分泌量減少,食物殘渣又留在齒縫中、舌頭表面或牙周囊袋內發酵,而使口腔散發難聞的味道。」劉典章說,如果有蛀牙、牙周病、舌苔過厚等狀況,也是造成口臭的元凶。
口臭是困擾很多人的一個問題,給人們的生活和工作帶來了很多的不便。有些人總是奇怪,為什麼自己很注意個人衛生卻還是會有口臭?口臭雖然不是大病,卻使人不敢與人近距離交往,從而產生自卑心理,影響正常的人際、情感交流。人們除了平時注意不吃或少吃蔥蒜等有辛辣氣味的食物以外,平時可以通過如下方法來緩解口臭。
飲用優酪乳可去除口臭
每天喝90克優酪乳,80%的人口臭會大有好轉。這是因為優酪乳的細菌抑制了口腔中腐爛菌的活動,使舌苔數量減少,臭味自然會減輕。中醫對此表示了部分認可,導致口臭的因素有很多,比如腸胃功能不好、口腔疾病或者呼吸道疾病等。如果排除這些病理因素,多喝優酪乳對緩解口臭確實有一定的幫助。
中醫解釋,口臭不僅與胃腸消化功能有關,還與口腔清潔有關。口中的臭味一般是由棲居在舌頭、牙齒和牙床上的微生物散發的。
飯後不清潔口腔,尤其是睡覺後,唾液和空氣在嘴裡滯留會加速臭氣細菌的繁殖。初步研究顯示,酸奶中的活性菌能在一定程度上抑制引發口臭的細菌。這就相當於酸奶中的“好”細菌會把容易滋生臭味的“壞”細菌排擠出去,讓人們擺脫口臭的困擾。不過,中醫提醒,預防口臭還需要堅持飯後清潔口腔,平時多喝水。
去除口臭最有效的偏方
1、山楂去除口臭:山楂9~12克,煎湯當茶喝,可除口臭。
2、桔皮甘草白糖去除口臭:等量桔皮、甘草、白糖,開水沖服,常服可除口臭。
3、蜂蜜葵花子去除口臭:將葵花子搗爛與蜂蜜調成丸,含在口中,可除口臭。
4、橄欖明礬水去除口臭法:取10克明礬,溶於100克水中,再放入10個搗碎的橄欖,浸泡半小時後,用來漱口,每天3~4次,每次15分鐘左右,連用2~3天,一般即可去除口臭。
5、茶葉去除口臭:(1)慢慢咀嚼若干片茶葉。可暫時消除口臭。(2)堅持每天喝1杯新茶泡的茶水,半月左右可根除。
6、肉去除口臭:將肉煮熟,等涼後切片,蘸鹽末服食,可去除口臭。
7、荷葉去除口臭:荷葉3~5克沖泡飲用,口臭可除。
8、菊花茶去除口臭:20克菊花,放4杯水煮成菊花茶,經常飲用,可除肝、胃疾病引起的口臭。
9、淘米水去除口臭:將淘米水燒開後用來漱口,能治療口臭和口腔潰瘍。
10、丁香去除口臭:丁香2克,分數次含於口中,可除口臭。
口臭問題 按一個穴位就能解決
很多人都會有口臭的煩惱,在社交中更是令人尷尬。中醫認為,口臭源於心脾之火太過,也就是「胃火旺、腸胃熱」。在中醫學說中,不少毛病都可以透過穴位按摩得到治療。發現自己有口臭時,按揉大陵穴,就可起到清熱瀉火、消除口臭的作用。
大陵穴:口臭的特效穴
大陵穴,自古以來就是治療口臭的特效穴,根據古籍《勝玉歌》中說,「心熱口臭大陵驅」。中醫認為,口臭源於心脾之火太過,心包經積熱日久,灼傷血絡,或由脾虛濕濁上泛,薰蒸於口舌咽喉所致,按一按手腕的大陵穴,最能瀉火去濕。
大陵穴為心包經的腧穴,由於心包屬火,大陵屬土,在五行中「土為水之子」。根據中醫「實則瀉其子」的原則,因此大陵穴能清瀉心火和脾胃之熱,治療心脾之火上攻所致的口臭。
取穴方法
大陵穴位於手腕的腕掌橫紋中點處,當彎曲手腕時,在腕部會出現橫紋,第2條完整橫紋的中點,兩肌腱之間便是此穴。
按摩方法
首 先,用右手拇指尖端按壓左手大陵穴,垂直用力,向下按壓,按而揉之,然後活動左手腕關節,可讓刺激充分達到肌肉組織的深層,產生酸、麻、脹、痛、熱和走竄 等感覺。持續20~30秒後,漸漸放鬆,再輕揉局部,時間3~5分鐘。先左後右,左右手交替進行,每日1~2次。按摩大陵穴還可緩解足跟痛。
雖然心脾火旺引起的口臭除按摩大陵穴可改善外,生活中也要注意少吃大蒜、洋蔥、煙酒等容易產生口味的刺激食物。多吃蔬菜、水果、多飲水和粗纖維類食品以防止便秘,都是可以改善口臭的方法。
除此之外,口臭有時也可能是一些疾病所引起,如散發出來的口臭味道是爛蘋果或蒜臭味,要警惕糖尿病酮症酸中毒;臊臭味的,可能是腎功能問題;肝病患者的口臭一般呈腐臭味。因此,出現異常口臭,最好及時去醫院查明原因。
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