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一名保戶利用影印、黏貼方式
多次偽造醫院診斷證明書
3年時間假裝自己罹患憂鬱症接受住院治療
向3家保險公司請領30次保險金
總共詐得314萬元
幸好他的惡行遭理賠審核人員識破
被檢方依偽造文書、詐欺等罪嫌起訴
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#保險 #詐保 #診斷證明書 #理賠
【劉北元談時事】
自從上週台大校園有位學生跳樓輕生後，到今天已經有三位該校高材生輕生，除了季節轉換的涼意帶來的蕭瑟感，讓憂鬱症好發在此時，輕生的念想其實是會傳染的，最近大家要特別留意身邊曾經罹患憂鬱症的親朋好友，多多陪伴他們，若有症狀出現，及早就醫治療，避免悲劇發生。
憂鬱正在保險上常發生的問題有兩個。一個是住院醫療，一個是意外事故的認定。
住院醫療的部分，最常見的爭執在於日間住院或請假外出能不能請求住院醫療理賠？不少法官認為如果保單沒有特別將日間住院除外，應該在承保範圍內，不需要二十四小時都在醫院接受治療才叫住院；至於請假外出，如果是醫生的建議或允許的外出性治療，讓病患能保持與社會連結，有助於病情恢復，有些法官也認為這個部份可以請求理賠。
若是因為憂鬱症出現輕生的狀況，是不是意外險的意外事故？最高法院針對精神疾病患者輕生的案件，曾經認爲如果被保險人因為精神疾病失去認識與判斷自己行為的能力，那麼就不是故意使保險事故發生，再者，精神疾病跟癌症不同，沒有致命性，因此，保險公司應該要理賠。
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投保醫療險時如果已經有疾病潛伏，等待期後才發病，保險公司是否可以拒賠？
本件事實如下：
小明於民國102年8月16日簽訂終身壽險契約附加住院醫療保險附約，同年9月23日經醫院診斷罹患憂鬱症等相關疾病，並接受住院治療266天，向保險公司請求理賠，保險公司主張小明的疾病在等待期間就已經發生，因此拒絕理賠。
這種案件，過去最高法院有相關判決，認為保險法第127條所謂：「被保險人已在疾病中」者，係疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言（九十五年度台上字第三五九號 ）。
換成白話的說法，也就是說被保險人罹患的疾病在等待期間內已經發生，而且有外顯的症狀可以被注意到，只要被保險人稍加留意，就可以發現，沒有辦法推說沒有注意到有病徵存在。例如口腔癌腫瘤已經在臉部出現乒乓球大小的腫塊。
許多法官都按照這樣的標準在處理類似案件，但偶而有可以看到有些法官很堅持保險法第127條的文義及保險學理，認為在等待期已經發生的疾病，不管被保險人知不知道，保險公司都可以拒賠，臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決就是一例。
現在這個案件，最高法院109年台上字第760號判決認為：
保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險。
而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則。
白話的說法，最高法院採取對價衡平的觀念，由於保險契約為射悻契約，僅承保投保時還未發生的危險，保險公司也依據這樣的承保危險收取保險費，若是讓保險公司去承擔投保時已經發生的風險，不管被保險人是不是知道自己已經罹患疾病，都會會保險契約的對價衡平，違反保險契約為最大善意契約的原則。
所以，投保時若有疾病潛伏、症狀不明顯、不容易發現的情形，嗣後保險公司都可以依照保險法第127條拒賠。
最要特別注意的是疾病潛伏，因為這個時候疾病尚未發生，還在潛伏期，似乎與保險法第127條的文義不符，但是最高法院把它列進來了。
如今這個案件，小明在投保前後已經有出現一些精神疾病的症狀，最高法院認為保險公司主張這事已發生的疾病，並不是沒有道理。
同樣的情況，最高法院出現不同見解，很正常，從事保險工作，隨時留意最新司法見解就顯得十分重要了。
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