右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
植入失敗症狀 在 [心得] 第一次試管失敗- 看板GoodPregnan - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
本來期待今天開獎後可以來寫一下畢業文，結果卻是寫求拍文 T_T
我今年31，老公大我一屆，兩個人從大學開始談戀愛，愛情長跑到現在結婚快五年，
備孕也有三年了吧。
曾經以為是海外求學壓力太大，畢業就會好了!! 但是所有壓力源(除了懷孕的壓力)
都去除之後，還是一點消息也沒有。
從每天起床量體溫，排卵試紙，算好時間做功課，努力運動，朋友給的所有秘方都試了，
迎來的卻是每個月的失望。
下定決心找醫生做檢查說是多囊，超音波下看到二邊都很多卵泡，但是除此之外並沒有其
他的症狀 (不胖，經期規律)。
經過二次IUI都沒成功後，因為生活的忙碌，這件事又被擱下了。
在此同時，大我8歲的姊姊第二次IUI成功了，生了一個好可愛的小姪女。
開始工作後，因為保險及經濟許可，決定換一個醫生直上試管。
這個醫生說我沒多囊(?)，而且經期算規律(28~32天)，沒有什麼大問題。
子宮鏡檢查後發現有小息肉，又另外安排手術清除，經歷了我人生第一次全麻!!
(但是子宮鏡檢查其實在做IUI前也有做過，醫生卻沒發現息肉，
不知道是醫生太粗心還是息肉是新長的~”~)
心中默默的希望這些小息肉就是之前失敗的元兇，清完就一路順風了。
休息一個月後才開始試管療程，看到版上很多人多囊都取了20以上個卵，
但在打gonal-F的時候，我自以為注射進去了，其實完全沒有!!!!(崩潰)
直到第三天才發現。回診的時候醫生說，看看接下來的情況再決定要不要重新來過。
最後還是取了12個卵，但是只有七顆成熟，六顆成功受精(老公說六六大順)，
PGS的結果有五顆是好的，覺得算是比上不足比下有餘(?)，
而且因為很少卵所以也沒有OHSS，術後恢復很快。
醫生說只植入一顆，雖然有點害怕，因為看到版上大家都植入二顆三顆，
但是自己google了一下，好像最新的研究是說如果有PGS的話，植入一顆就夠了，
也可以降低雙胞胎的機率。
上禮拜植入了一顆5BB的凍胚，中間只覺得憋尿好痛苦，手術結束的時候，
整個手術室的人還歡呼，說我好棒棒。
之後就每天吃2mg estrace，打一支黃體油針 (醫生說用塞的吸收比較不好)，
雖然打針很痛但是想著終於要有自己的可愛baby了，覺得這一切都沒什麼!
等待開獎的這段時間心情一直很忐忑，一方面不想要讓自己抱太大的希望，
畢竟希望愈大失望愈重，一方面又不禁開始想像懷孕之後可以當太后使喚老公的生活。
開獎的前二天開始緊張到都有點panic attack，覺得呼吸不過來，
一點小小的症狀就開始想東想西，懷孕的症狀似乎又跟經前的症狀相似，
所以又開始在”好吧，可能又失敗了”和”哦哦哦 要懷孕了”之間拉扯。
終於熬到開獎的那天，一整個懷抱著又期待又怕受傷害的心情，上班也一直心不在焉。
收到驗血報告的那刻，再三的確認自己沒看錯-- <1mlU/ML。
石化了一陣子跟自己說你還在公司要hold住，
然後同事來約吃飯問說你怎麼看起來無精打采的，眼淚卻瞬間潰堤，
只能捂著臉說我有點事先回家了，抓了鑰匙和手機就翹班了。
是我太脆弱嗎?我以為自己已經做了足夠的心理準備不會第一次就成功，
誰知道結果出來還是完全失控。現在很擔心不知道下禮拜該怎麼面對同事T__T
這個年紀剛好是朋友都開始生小孩的時期，聚會的話題總是圍繞在育兒生子，
誰又懷孕了，誰又生了，誰的小孩好可愛，焦慮又再提升一級。
雖然從不隱瞞自己的情形，但朋友們也只能安慰說”緣份沒到”
，”加油”，”一定可以的”。
看著老公玩朋友的小孩的樣子，真的好希望自己能夠給他一個屬於我們自己的孩子。
幸運的是看起來沒什麼大問題，也許就只是機率，公婆也沒給我壓力(至少沒明講)，
老公雖然木訥卻一直十分體貼地扮演著一個神隊友的角色。
謝謝看完這一大串嘮叨的人 ，打成文章也是希望能整理一下自己的心情再出發，
迎接下一次的植入。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 73.170.48.21
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/GoodPregnan/M.1549671245.A.E14.html
謝謝大家的鼓勵！！看到第二次植入成功的例子真的安心很多了。我會努力放輕鬆的(從來不知道放輕鬆原來那麼難)。好好享受現在的生活是個很好的建議耶，常常太急著有結果就忘了當下
※ 編輯: pipicho (73.170.48.21), 02/10/2019 00:03:14
※ 編輯: pipicho (73.170.48.21), 02/11/2019 02:28:20
※ 編輯: pipicho (73.170.48.21), 02/11/2019 02:31:11
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