新年最感動的故事
請給一線醫療團隊掌聲
也給傷者及家屬多一絲希望
現場救難人員們 加油
願一切安好
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台灣醫療真正的寶藏是這些外傷重症醫護人員
除夕一大早開車要去成大輪班的同事
苦於自己長年背著鉛衣造成椎間盤突出復發
才好不容易換了醫院
結果這時刻外傷魂又要燃燒起來了
如果你們能理解到這樣資源是多麼稀少且消逝中
如果你們能願意接受小病不佔用資源
如果能給重症醫療人員們更合理更尊重自由的發揮空間
不是用少於打雷射的價錢去使之尷尬
不是用事後核刪來羞辱他們
不是處處DRG限制當作賊來防範
這些感動的資源才能永續
拜託大家了
這個故事, 應該要寫下來,
給所有熱愛生命的人, 一點鼓勵.
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永大路災區在白天的時候, 挖出來一個 32 歲男性.
右下肢被壓砸在廢墟裏面太久,
肌肉開始壞死, 橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis)
且進一步有小腿的腔室症候群.
(Compartment Syndrome)
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送來成大, 外傷科 ABCDE run 過一輪後,
判斷必須截肢與切開筋膜減壓
接著是骨科跟整外上場.
骨科截肢, 整外切開筋膜減壓.
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因為 Rhabdomyolysis 太嚴重,
術後體內鉀離子一路爬升, 到 9.54.
ok.
我學長曾經在一次開心手術,
現場示範美國心外醫師,
利用高血鉀讓心臟停止,
以利手術的方法.
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但是呢?
那是在手術台上, 病人裝有體外循環機.
也就是, 那是"有計畫的心臟停止".
我們"有計畫的把鉀離子拉高, 預期心臟會停止,
但體外循環機會接手循環的任務,
等於是有備援系統的狀態下, 讓心臟停機."
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那一天, 我記得很清楚.
鉀離子一路拉高到過 7.0, 病人心臟停止.
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事實上每個人對於高血鉀的忍受度不盡相同.
但基本上超過 6.5, 差不多就該準備急救了.
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而這位老兄, 當時的血鉀是 9.54.
非常非常的高. 然後他的心臟就停了.
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此時在加護病房內,
緊急啟動 CPCR,
但說實話, 除了緊急透析洗出鉀離子,
壓胸只是拖延死亡時間,
心臟電擊或施打強心劑對他而言是無效的.
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此時我們心臟血管外科, 就派上用場啦.
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先前不是提到, 在有'備援系統"的狀態下,
我們可以容忍病人因為高血鉀而心跳停止.
只要在他心跳停止的時候用機器來維持他的生命,
然後再把鉀慢慢洗出來, 他就能恢復心跳嗎?
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這是開心手術的某一段正常流程, SOP.
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此時, 卻是拯救這位年輕人的關鍵.
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今夜, 雖然極度過勞.
但我們留院的 CVS team.
有一個 VS, 一個 R5, 一個 R3, 一個體外循環師.
(體循師的腳色類似日劇醫龍裡面的 ME,
Medical Engineer)
這樣的陣容, 以今日台灣, 已經很奢侈了.
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以 ECMO(葉克膜)當作"備援系統",
先撐住, 頂下他心跳停止時的心肺循環.
同時利用 Double lumen 導管接洗腎機器,
趕緊將鉀離子透析出來.
這裡也有腰子科(腎臟科)醫師跳出來幫忙.
啊有些內行人會問,
怎麼一開始不用一些藥物來"降鉀處理"?
一直都有!
一直都跟不上 Rhabdomyolysis 的速度!
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心跳停止大概有 10 幾分鐘.
鉀離子我們把它從 9.54 洗到 8.88,
在洗到我預測差不多 7.5 左右時...
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這位年輕人的心臟, 開始跳了.
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一開始跳超快, 然後就慢慢回歸 Sinus rhythm.
血壓越來越好, 然後... 他醒了.
開始伸手用力要抓管線,
我們趕緊約束後, 呼喊他的名,
過幾分鐘, 他冷靜了. 點點頭..
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我對他喊了一聲.
"OOO, 歡迎回來! 我們把你拉回來了!"
他用力地頻頻點頭, 一時乾掉合不起來的雙眼,
炯炯有神的望著天花板.
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他的幾個家屬與朋友, 在那段他心跳停止的時候,
焦急地在加護病房外頭等候.
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其中一個年輕男子, 跪在加護病房前,
雙手合十對著加護病房的大門膜拜.
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我經過時看到, 心想,
這種場景, 我有聽說過.
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聽本院老前輩說, 成大創院時(20多年前)
台南醫療資源缺乏,
家屬除了拜託在拜託, 誠心請求醫師幫忙之外,
只能卑微地跪在刀房外, 跪到醫師出來為止.
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我很欣慰, 我們對得起這群家屬.
它們後來進去看到病人醒了, 開心的破涕為笑.
對著醫護人員頻頻道謝, 感動不已.
參與救援的人知道病患醒了, 大家都很開心.
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但我也很感嘆,
放眼全台灣. 能夠在小年夜,
動員外傷科, 骨科, 整形外科, 心血管外科, 腎臟科..
還有各式各樣儀器設備,
還有數十名刀房, 急診, 加護病房的各專業護理師..
的醫院.
我想應該不超過 10 間.
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結語.
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我深信, 每一個對醫學真正有興趣的年輕人,
對我上面提到, 寫道的各項專業術語與臨場震撼感,
應是感到雀躍的.
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然而全民健保, 錯誤政策造成的五大皆空, 醫療崩壞,
惡劣的工作環境, 司法濫訴, 醫病關係...
讓許多醫護離開崗位, 年輕人對五大科卻步.
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寫這種結語除了抱怨之外,
無非希望讀者, 如果您真覺得五大科醫護人員很重要,
那請您在未來新政府要改善五大科工作環境時,
給我們讚聲, 做我們的後盾,
讓我們站的直挺挺, 去改革許多落伍, 不合理, 沒有人性的制度.
還來得及改革的時候, 一定要改,
保障基層醫護的基本人權. 以後才會有更年輕的人來當醫護.
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台灣挺醫護, 醫護挺台灣.
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給大家打氣, 也給我自己打氣. 加油!
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椎間盤突出手術價錢 在 [爆卦] 需要開脊椎手術的鄉民快去開喔- 看板Gossiping - 批踢踢 ... 的推薦與評價
※ 引述《kb09 (09)》之銘言：
: 明年1月1號開始
: 骨科、神經外科脊椎手術開始納入DRG
: 只要開兩節以上醫院就是賠錢的
: 所以家裡有長輩需要開長節矯正手術的趕快去開一開吧
: 明年開始你要自費補差額也不能了
: 要自費，除了住院外，其他包含麻醉費用手術費用和骨材
: "全部自費"
: 開兩節以上的脊椎手術醫院賠錢，醫院賠錢就扣醫師錢
: 不知道有幾個醫師願意開五六個小時的刀還要被扣薪水的？
: 恭喜台灣民眾越來越幸福了
小弟不才，正巧去年剛考上神經外科專科醫師執照，對此議題略懂略懂
我也還沒看到脊椎手術DRG施行的細部規則，小弟也非大師或權威
僅就知道的部分以簡單的口語
在此與各位鄉民報告
以下文長
從頭講起
常見需要開刀的脊椎退化疾病是頸椎和腰椎，較常見退化可能需開刀的節數
分別各有頸椎 C3-4-5-6-7和腰椎 L3-4-5-S1，每兩個數字算開一節。
所以常見的可開刀節數頸椎有4節，腰椎有3節。
在此指常見的部分，較少見的退化或脊椎外傷，腫瘤.....等，不包含在內。
我是先假定健保局還沒機掰到那個地步，連這種的都要DRG啦....。
開刀的方式是千千百百種，觀念則不外，減壓、融合、內固定。
神經外科是一門相對年輕而高科技的學門
這裡面的每一個環節在這十幾年裡其實都有相當大的進步與改變。
比如說減壓。
以腰椎退化手術為例
神經被骨刺或椎間盤壓到，造成發炎，於是疼痛。
可以在背部劃開一個15公分的傷口，把壓迫的骨頭、韌帶、椎間盤移除這叫減壓。
這是所謂傳統開刀法。
也可以用一個不到五公分的傷口，把壓迫的骨頭、韌帶、椎間盤移除這也叫減壓。
不過醫師會需要一台手術用顯微鏡。
這是所謂微創開法。
可是你知道一台手術用顯微鏡跟一台法拉利一樣價錢嗎？
DRG就是不管你怎麼開，只給你一個價錢。
如果你是快遞老闆，收一樣的錢
你會去買一台法拉利給你的員工送貨還是請你的員工坐公車送貨？
再來說說融合、內固定。
以退化性頸椎疾病為例，常見壓迫到神經的是椎間盤。
好吧，因為我是一位有良心的醫師(而且有近視，眼睛不夠好)
所以即便我知道用顯微鏡開刀成本高，但攤平下來也還不會賠錢
所以我就用顯微鏡開刀了。
問題來了，椎間盤移除了，然後呢？
難不成在你的頸椎留個空洞吧！(是啦，古早的醫師有這樣做過...)
我總得找個東西，塞進去，作為骨架。
而後，人體的骨頭會慢慢填滿這個骨架
於是這個空間與上下的骨頭就會黏在一起了。
這叫做融合。
可以在你的髖骨處開一個15公分傷口
挖一塊骨頭填到這個空間，但挖骨頭處有一定比例會傷到神經
然後本來是因為手痛來開刀的，術後變腳痛，而且還比原來的手痛更痛.....。
這叫做古早開法。
也可以直接放一顆人工的支架進去，效果一樣
但沒有上述挖自己骨頭的可能併發症。
這是目前的主流開法。(健保有給付)
更可以直接放一顆高端、大氣、上檔次的人工椎間盤進去
不但填補這個空間，還不會讓兩邊的骨頭黏在一起。
保留在路上搜尋正妹的頸椎活動度，多美妙。
這是目前所謂自費醫材的開法。
DRG就是不管你怎麼開，只給你一個價錢。
所以如果退回到挖骨頭開法就會比人工支架開法來的賺
因為給付的錢是一樣的，但不需要承擔人工支架的成本。
看到這裡，你是不是認為，完了，以後開頸椎都要被挖骨頭了。
我跟你說，不會。
（起碼我不會這麼做，說了嘛，因為我是一位有良心的醫師啊啊啊啊啊～～）
我想大多數的醫師還是會用現在的主流開法
而不會為了多賺一點而特別去挖骨頭。
(凡事有例外，有些情況下，挖骨頭是必須的)
因為開一節，即便用顯微鏡，用人工支架
在DRG下，還是會有盈餘的，雖然不多啦....
But，問題來了，如果要開兩節或以上就不是這麼一回事了。
一旦開兩節，就要用到兩顆人工支架。
說第三次了
DRG就是不管你怎麼開，只給你一個價錢。
一旦要負擔到第二顆的支架成本，這個DRG給付的價錢就爆了。
你能想像在7-11打工三個小時，然後你還要倒付你的雇主19999元嗎？
對，就是這個概念！
醫師幫要開兩節以上的病人手術，好不容易開完刀，術後照顧，病人痊癒了
然後還要賠錢！？
這不可能嘛！人都是趨吉避凶的動物啊～
所以可能發生以下的幾個情況
1. 還是開了，兩節(或以上)照樣放人工支架
因為這醫生剛好家裡太有錢，出來工作是交朋友的。
2. 還是開了，不過一節只好挖骨頭了，畢竟還是要養家活口啊。
但多開一節的時間成本與風險都還沒算喔
要是不巧還傷到神經，病人整天來鬧要告你的都還沒算進去。
3. 不開。
誒～病人這麼痛苦，你好意思說不開。
我當然不會這樣說啊
我會說：哎呀，你這情形嚴重啊～非得要大教授才有辦法幫你處理
來，我介紹你去找我的老師#@$%。
（這時候就知道當初哪個老師對我不好了.....）。
那你以為大教授就沒說辭了嗎？
他會說：你看看你，這個壓迫的很嚴重啊
我年紀這麼大了，手都抖了，還是交給年輕力壯的來開吧.....
以上三個情形，你覺得大多數的醫師會落在哪裡呢？
這就是明年一月脊椎手術DRG實施後，所謂一節或兩節以上的問題
所以未來會如何？
一節好吃的，趕快吃掉；兩節以上的通通推掉。
是不是很弔詭。
保險的精髓應該是分擔風險的概念，輕症的負擔多一點，讓嚴重的受到照顧。
失靈的制度卻正把我們推向另一個方向。
有沒有感覺有點熟悉。
這幾年下來
醫美好賺的搶破頭；重症高風險的沒人走。
不就是這樣嗎？
制度失靈，真正權益受損的其實不是醫師
雖然常聽到醫師在靠腰，但你真的以為受影響的是那些醫師嗎
在資訊不對稱擁有較多資訊的一方，難道不會趨吉避凶
愛靠腰的，多半只是不忍放下，還堅守崗位的那一群
（你看MicroGG大大還在靠腰就是他還在做骨科，有一天他安靜了，鐵定是去做醫美了）
制度失靈，最受影響的其實還是承受苦痛的病人們
我只是個小小的神經外科醫師，能做一天是一天
有一天做不下去了，也只是換個工作罷了
台灣的醫療，會有怎樣的未來，我也不知道
不過說起這什麼脊椎手術DRG也不過健保制度千瘡百孔裡的其中一小個破洞
這健保制度也不過是政府失靈的一小角
會關心的人能有多少
比起賣國賊都可以去獨裁政權國家參觀賣國賊雕像
這，好像也沒什麼嘛…....
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