下表有一個保戶應該更要了解的重點是：每一張保單的「門診手術給付比率」不同，在實際進行比較時，要特別小心別受誤導。
舉例來說，富邦的門診手術比率是「住院手術限額（A計畫每次住院限額6萬6198元）x1%~400%」、朝陽人壽則是「門診手術限額（每單位次限額3000元）x10%~500%」，又例如國泰人壽則是「十單位每次定額給付1000元，每年最高6次」。這其間的差別可是很大吶！
⊙融通給付 下次未必理賠
（節錄）
疝氣開刀的林小弟所投保的實支實付型定期住院醫療險，保單條款上面註明須「住院」才理賠，但是林小弟仍獲得5千元理賠金。而胡奶奶明明也投保了同一類保險，保險公司卻強調「沒有住院的手術通通不理賠」。為什麼一樣都是門診手術，有的醫療險會賠，有的卻不賠呢？
意外醫療險實支實付型不強調「住院」，只要保戶是因「意外」受傷到醫院治療，就可以拿著收據向保險公司申請理賠金。而林小弟所投保的A公司住院醫療險，雖然保單條款註明「住院」手術才賠，但是A公司採用「融通給付」政策，按照林小弟所投保的住院日額作為門診手術理賠金。至於胡奶奶投保的B公司則完全按照保單條款，因條款上沒有註明「門診手術」理賠項目，B公司確實可以不理賠。
A公司保單條款沒寫卻理賠，像這樣的融通給付政策有可能隨時喊「卡」，也就是這次有賠，不代表下次也會賠，因為保險是一種契約行為，只要保單條款沒有記載的理賠範圍與項目，保險公司未來有權利拒絕再融通，因此，保戶應該把融通給付看成「沒賠是應該，有賠是賺到」。
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✿全文：http://goo.gl/hjWhHg
✸✸文章比較表之國華人壽與中壽人壽不確定是否為正確✸✸
✸✸剔除商品資訊，險種觀念的部份仍可參考，特此說明✸✸
☑︎評：
1.融通（通融）理賠之給付決定權在保險公司，所以當業務員融通理賠作為行銷訴求時，宜謹慎評估未來不給付的風險仍存在。
2. 一般保單條款若有門診手術的給付項目時，會另附上「門診手術給付附表」（或類似名稱）。不過，假設未來手術技術進步（採用新型態且仍有一定侵入性之治療，如：電燒、體外震波等），由一般住院手術轉變為治療處置的情況，當手術名稱與所附門診手術表不盡相同，仍難保不會發生爭議。（此時應注意是否有提供協議理賠方式）
3.事實上，門診給付最大的負擔可能在於「醫（耗）材」，要注意條款給付項目，是否僅針對門診手術本身，而不包含雜費（住院醫療費用）方面的給付。
4.現代保險雜誌「醫療進步神速 保險跟得上？」（出處：http://goo.gl/nBqgZo）一文指出：「非傳統手術到底能不能獲得手術保險金理賠，還是有討論空間，卓明正以「病毒疣冷凍治療」為例指出，這種用溫度極低的液態氮破壞皮膚表淺組織的治療方式，雖然不符合傳統手術定義，健保也並非以手術項目給付點數，但評議委員曾就個案認定，冷凍治療與手術切除有同樣的治療效果，如果保單條款並沒有針對手術作出明確定義，以對消費者有利的角度而言，保險公司應該給付手術保險金。」
5.再觀察金評中心，對於新型手術不理賠一事，也未給予肯定的答覆（須「個案認定」，出處：http://goo.gl/KbhLes Q4、Q5），只能說條款如果沒有肯定的對「手術」做出定義，糾紛仍舊有可能持續發生～
疝氣手術保險理賠 在 [理賠] 住院手術理賠事項請益- 看板Insurance - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
各位前輩及板友好
小弟於11/9-11/11因左側腹股溝疝氣住院並實施疝氣修補術
3天住院費用收據4559元
目前身上會賠的保單分別是
國泰新溫心日額500元
國泰永康手術1000元+真全意實支M10
中信HNRB 計畫1
有稍微研究各家條款並算了一下大概理賠金額
新溫心部分:
日額一天500+250療養*3天=2250元
疝氣修補術理賠倍數20倍加上一半的手術療養金應該是20*500+20*500/2=15000元
永康手術部分:
疝氣修補術理賠倍數20倍是1000*20=20000元
真全意M10部分:
日/限額擇優4559元
中信HNRB部分:
日/限額擇優4559元
重點來了
HNRB條款裡還有一個外科手術費用保險金
條文如下
第六條【外科手術費用保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司
按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象
應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用以不超
過其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項
百分率所得之數額為限。
手術名稱與費用表單側疝氣是8%*限額16萬=12800元
但是因為疝氣修補術是健保有給付的手術
所以這項保險金是不是不會理賠呢
因為國泰的條款裡都沒有寫到限自行負擔及不屬於健保給付範圍之手術
所以理賠的部分應該是沒有問題
想請各位前輩再幫小弟解答一下了
這部分是不是確定不會賠了
還是各位在理賠上有一些經驗可以分享
謝謝大家的幫忙
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