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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

德國奧斯特維爾博物館之友（Friends of Museum Ostwall）將第八屆MO藝術獎「Follow me Dada and Fluxus」頒給了藝術家李明維，「李明維的作品多以陌生人互動的參與式裝置為特色。這些互動基於日常情境，關注參與者之間的交流，也是藝術家和觀眾之間的對話，以一種親密、關係私人的方式將藝術與生活結合。參與者以自身經歷塑造作品，進而成為藝術過程中的積極參與者。禪學與共食文化等儀式將他的作品與博物館典藏的激浪派藝術家的作品脈絡相結合。」

李明維老得好好看！！！

《一夜情/李明維》

美術館裡搭著木頭亭子，裡頭備有紙筆，供觀眾寫信給掛念的人，美術館將幫忙寄出。心事可以封緘，也可大方袒露：「我和學長上床了，對不起、對不起、對不起」、「爸，在美術館寫信給你，但怎樣寄到天國呢，我好想你。」偷窺陌生人秘密是會上癮的，一封接一封讀下來還不夠，循動線前進，幽暗角落擺兩張床，入夜後，觀眾和藝術家在此共度一夜，無人知曉這一夜發生什麼，我們只能藉由旁邊床頭櫃上眼藥水、香水、水杯，揣測這一晚的輪廓。一個又一個的床頭櫃擺設的隨身小物就是展覽。

藝壇明星

台北美術館正舉辦「李明維和他的關係」，展示他自一九九五年以來，十五件重要作品藝術。五十一歲的他出現在美術館，不斷有觀眾找他合照，聊作品，他笑著傾聽，因長年游泳、衝浪緣故，挺拔身形簡直是個明星了。一九九○年，西方興起所謂「關係藝術」，藝術家憑藉與觀眾的參與和互動，取代實體雕塑或繪畫等實體作品，傳達創作理念，台灣出身的李明維是這一波藝術新浪潮的箇中翹楚，作品屢次受邀在紐約惠特尼美術館、紐約現代美術館展出，去年，他受邀日本森美術館展覽，乃該館開設十年來，台灣第一人。

若非觀眾介入和參與，他的作品是無意義的：觀眾從臨時設置的花壇帶走一朵花，送給陌生人；衣著華美的男人在迴廊四下走動，隨機挑選觀眾獻唱一曲舒伯特當作禮物。李明維執迷陌生人之間偶遇、互動，作品如實記錄陌生人交會時互放的光亮、哀傷，甚至遺憾。他對人充滿好奇，可他並非那種言語熱絡之人。

「晚餐你都煮什麼招待客人啊？」「……沒有耶，就簡單餐點。」「沒有酒？」「沒有，就喝茶。喝水。」「陌生人在旁邊，睡得著嗎？」「看似有睡，但睡不沉耶。」我們對話節奏大概每個話題持續四、五句話，進退有節，點到為止。他臉上掛著靦腆害羞的笑容，對答像詩人，像僧侶，措辭精確、隱晦卻富含詩意，如果我追根究柢，他也會不失風度幽默以對，不至於叫採訪者空手而歸。

醫生世家

那樣溫文儒雅的舉止來自一種世家望族的涵養。他的外祖父是埔里國中、國小創校校長，他之所以取名明維，是台灣老派士紳對日本明治維新的美好想像。外祖母是台灣第一批留日學醫女性，父親李堯堃亦是知名兒內科。他十二歲那年，家裡送姐姐和他出國，多明尼加共和國待一年半，轉進美國加州，大學念生物系，克紹箕裘報考醫學院理所當然。

母親林貴美說他唸生物系功課很好，但他喜歡小動物，上解剖課看到血會暈倒，轉往加州藝術學院改念建築。其時，他對藝術懵懵懂懂的，雖善於抽象概念，但結構製作全然不在行，平面圖曾當眾被老師撕爛，跌跌撞撞四、五年，又改念織品和概念藝術，感覺終於對了。

一九九五年，他申請到耶魯大學藝術研究所，由西岸來到東岸，最初，誰都不認識，心想與人吃飯聊天是認識環境最好方式，於是在校園貼布告，說願意以免費晚餐交換一晚的聊天。活動持續進行了一年，他與兩百多位的參與者在餐桌分享彼的人生，該活動脫胎成《晚餐計畫》，讓他成了剛畢業，旋即受邀在紐約惠特尼美術館展出的幸運兒。

他的作品寧靜舒緩，富有禪意，參展邀約已排至二○一八年，藝評家高千惠解釋：「他是一位生活行為的觀念藝術家，他的生活文化有漢、和、美的元素，臺灣觀眾自然對他有熟悉感。」關於成功，父親僅謙遜地說他是個幸運的孩子--我們來到他父母陽明山上房子做側訪，八十三歲的老父、七十七歲的母親身體都健康，仍可以侃侃談著兒子童年糗事：他小時候吐司塗果醬餵狗吃、跟姊姊搶洋娃娃，搶不到就毀了。大藝術家至今仍被媽媽「阿弟、阿弟」喊著。五十一歲的阿弟趴在地上，逗著家裡的貓玩耍，然後抬起頭說：「媽咪，等一下要不要去爬山，妳今天都沒運動耶。」

親情羈絆

牆上擺滿家族合照一張又一張，影中人有人長大了，有人老去了，唯獨每個人臉上知足笑容不變。母親林貴美是紙風車劇團董事，大姊李逸寧是旅義單簧管演奏家，弟弟李明道是職業高爾夫球選手，一家人住在世界各地，但一年團圓兩次。少小離家，家人卻是創作源頭：外婆過世，感念人生無常，他在百日內飲食起居，隨身帶著一朵水仙花，記錄花開花謝，創作《和水仙花共度一百天》和《魚雁計畫》；母親生病，母子在病房聆聽舒伯特得到慰藉，創作《聲之綻》。他勇於探索陌生人的內心世界，「我對陌生的地方充滿好奇，喜歡接觸新事物，沒有任何懼怕心理。」或者正是因為在愛的環境成長，相信人生全是真善美，才能對陌生的世界一無所懼。

二○○三年，他在威尼斯雙年展《睡寢計畫》，與陌生人共度一餐變成了共度一夜。靈感來自高中有一回從巴黎搭火車去布拉格自助旅行，同寢臥鋪巧遇一猶太老者，兩人夜間閒聊，老人自曝身世，說自己猶太集中營出生，三歲被救出來，家人卻死了。老人淡淡說悲慘身世，講完互道晚安，翻身便睡，他卻徹夜失眠。他說因為陌生人，因為夜晚，生命在那時有了深刻的交集。

一夜之後還是朋友嗎﹖他斬釘截鐵地說不會了。因為是陌生人，因為知道不會再相見了，所以可以毫無顧忌地把心事說出口，那更像日本人說的「一期一會」。對他而言，陌生人互吐心聲對他而言是一種禮物，「禮物並不是你想向人家要，而是你碰到一個有緣人，走進花園，一隻蝴蝶停在你的肩膀上，是一種驚喜。但一剎那也在那個時空中消失了。」

新婚誌喜

禮物是創作中的關鍵字。陌生人的故事是禮物、歌者唱歌獻給聽眾是禮物、觀眾自花壇拿走鮮花，轉贈路人是禮物，然而他卻討厭收禮，笑說自己收到物質上的禮物，往往轉送給別人，數次忘了把禮物裡的卡片拿出來，好糗。周遭若有太多人讓他覺得焦躁，「多少算多？」「三、四人吧。」他需要獨處，規律生活如一僧侶：早上五點半起來，六點半游兩個小時的泳，回家寫EMAIL、看書吃飯，中午弄點簡單的東西，下午繼續讀書，晚上準備晚餐，十點半睡覺。偶爾也邀一兩個朋友到家裡來吃飯。「煮什麼？」「咖哩。我喜歡吃印度菜，辛香料都自己調味。」

為陌生人烹飪的料理，和煮給朋友的晚餐不一樣，當然，他不會讓我們知道私人宴會裡的辛辣。不同於當代藝術家勇於展現個性，他把姿態擺得很低很低，把整給展覽場讓給陌生人。不會像《魚雁計畫》那樣，把心事或秘密訴諸文字，然後封緘？「不會欸……」又問早年有《孕夫計畫》，在網路上虛擬出男性「懷孕」的過程，對自己情慾生活會有影響？「我不知道欸，等我真正懷孕才會知道。但我已經五十一歲了，怎麼可能會懷孕呢？」他的作品是容易親近的，但卻又和我們保持著微妙距離。北美館館長林平解釋，李明維作品距離是必須的，像是進展場前需脫鞋，展覽迂迴動線，有了這些距離，心思才能沉澱下來，才有美感的想像。

藝術家讓我們知道他想讓我們知道的。假使是夜晚，假使是陌生人，我們的對話會得到不同的答案嗎？訪談最後三分鐘，我只能氣餒地詢問未來計畫。「接下來，我跟先生要搬到巴黎，我今天才得到消息，他要去法國工作了。」「先生……是老師？」「不，我去年結婚了。」他淡然笑著：「對方比我小，小三個月。」「藝術家？」「工程師。如果家裡有兩個藝術家那還得了？」「你確定要談這個，我們真的可以寫？」他笑言：「我不忌諱欸，只是要看用什麼角度談，我們的社會把同志議題妖魔化了，但我不是革命家，我只是生活的人，這只是我生命很普通、很普通的一部分，又有什麼好說的呢？」來時躬身問候，去時合掌作別，他優雅趕赴下個會晤，然而臨行時卻把心門推開一點點，讓門縫透出一點光亮，如同禮物。

#今日疫情重點【新增60例本土、3例死亡，未來將訂餐廳與夜市指引再考慮「微解封」；Delta變異株傳染力高，外國入境者一律隔離並普篩；北農群聚累計89例確診，包含攤商與批發商】

台灣今（28）日新增60例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）本土病例、3例死亡，單日確診人數創下兩週以來新低，死亡人數更是自5月23日以來新低。中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部長陳時中表示，確診人數少與週末假日採檢人數少有關，但可以確定病例趨勢是持續往下走，有確診個案的縣市也比較少，這都是好現象，但人流增加是隱憂，提醒民眾沒特別的事不要外出、快去快回；他也透露，未來兩週到7月12日仍是三級警戒期間，要先做好市場、夜市與餐廳的指引才會考慮「微解封」。

專家諮詢小組召集人張上淳則提出新加坡研究表示，印度變異株（Delta）與英國變異株（Alpha）傳染性更強，其中發現Delta印度變異株傳播率為12%，比Alpha的8.6%高；因此從昨（27）日零時起，國外入境者一律集中隔離，並於隔離期滿再篩檢一次PCR，等於是入境普篩；此外，從巴西、印度、英國、秘魯、以色列、印尼及孟加拉等高風險七國入境者，一律先做PCR篩檢，並入住集中檢疫所。

北農群聚案，指揮中心則是公布確診者的詳細資訊，合計從5月14日至今，已經累積89例，同在萬華、以家禽批發為主的環南市場則已累計53例。台北市則是公布，合計五大批發市場已經造冊13,590名，最慢週三就會全數打完疫苗，並在週四與週五兩天再做一次全面PCR篩檢，由台北榮總、亞東醫院與北市聯合醫院負責。

￭新增60例本土與3例死亡

指揮中心公布今日新增60例本土確診個案，其中31例為居家隔離期間或期滿檢驗陽性者，60例中男性26例、女性34例，年齡介於未滿10歲至90多歲，發病日介於6月19日至27日。個案分布以新北市33例最多，其次為台北市22例、桃園市2例，基隆市、南投縣及彰化縣各1例；其中32例為已知感染源、3例關聯不明、25例調查中，相關疫情調查持續進行中。

新增3例死亡個案，為2例男性、1例女性，年齡介於70多歲至90多歲，發病日介於5月23日至6月22日，確診日介於5月26日至6月24日，死亡日介於6月25日至6月26日。

陳時中表示，疫情逐漸趨緩，收到不少希望餐飲業可以解封的聲音，但脫下口罩的行為有高風險的可能，因此未來兩週時間，將會針對市場、餐廳與夜市訂定清楚的指引，該怎麼做好防疫等等，才會「微解封」；另外也會參考WHO關於三級強度下降後的指標，並與專家討論，做好準備工作會比解封更重要。

￭嚴防Delta印度變異株，入境全面普篩

日前指揮中心已經宣佈為了因應傳播力更強的Delta變異株，入境全面實施普篩，今日陳時中又再次說明一次做法，自國外入境一律集中檢疫，來自巴西、印度等七國入境者則是強制進入集中檢疫所，其餘國家則是自費入住防疫旅館，全數不得居家檢疫。

高風險七國入境者進入集中檢疫所隔離以前，即使持有PCR陰性報告，依舊要再做一次PCR篩檢，檢疫期滿後，所有檢疫者都要做PCR篩檢。陳時中強調，去年就有針對高風險國家做入境PCR篩檢，目前統計94%入境者都持有陰性報告，沒有持有者也會立即安排採檢。

至於從秘魯返國的屏東祖孫Delta變異株群聚案，指揮中心統計有12人確診，已經匡列居家隔離共178人，包括兩人住在新北，其中1位是確診者與其有工作接觸，另1位是秘魯返國祖孫搭乘的防疫計程車司機，PCR結果都是陰性。至於外界關心目前的匡列對象，指揮中心發言人莊人祥表示，祖孫兩人是6月6日至國外轉機回台，6月11日發病，推算前3天是傳染期，同機者由於已經超過傳染期，只安排前後兩排的乘客採檢，此外機組員都是外籍航空，已經不在國內所以沒有匡列。

昨天屏東新增確診的案14734疫調，指揮中心表示，檢體今天已經送到昆陽實驗室，2天內做完基因定序，就可以釐清是否與秘魯返國的祖孫群聚案有關。陳時中表示，該名確診者要去枋寮醫院開刀，住院前採檢陽性確診，該醫院已暫停門診進行清消，並匡列214人入住集中檢疫所並採檢中。

此外，另有2名台北親人南下探病是否會成為防疫破口？陳時中說：「不會，因為PCR陰性不具傳播力，但不能保證兩人不會轉陽。」目前屏東Delta變異株群聚已經採檢1,500人皆為陰性，今日又新增枋寮社區篩檢站，希望透過廣篩的方式儘速找出感染源並阻斷傳播鏈。

專家諮詢小組召集人張上淳則是以新加坡與英國的研究，分析印度變異株（Delta）與英國變異株（Alpha）的差別，新加坡的學者針對個案的症狀表現統計，感染症狀沒有太大的差別，皆為發燒、咳嗽等；但可以確定的是，Delta的家戶傳播率為12%，比Alpha的8.6%高，而疫苗要接種完兩劑後，對輕症的保護力才會比較好。至於對住院重症保護力，施打第一劑有超過7成的保護力，打完第二劑後更有86%至96%的保護力，因此還是建議大家完整接種疫苗。

￭北農找出攤商與批發商確診者，累計已達89例

今天指揮中心首次公布北農確診者詳細資訊，第一果菜批發市場（一市）從5月14日至今，累計了68例，其中攤商32人，批發商／供應商18人，合計比例高達7成；第二果菜批發市場（二市）則有21例，其中18例是員工。

值得注意的是，一市在5月爆發疫情時，只針對內部員工篩檢，因此5月確診者大多都是北農員工，以及部分有向北農申請承銷人資格的攤商，6月後一市確診者數量大幅上升，但多半是攤商和批發商確診，尤其6月22日台北市政府在一市附近設快篩站，並要求進出果菜市場都要持快篩陰性證明，許多先前從未篩檢過的批發商和攤商，才被納入防疫網絡。總計6月22日至今，一市共增加了22例確診，其中10人是批發商，7人是攤商。

《報導者》曾在「被冷藏的疫情熱區──揭開北農群聚風暴，大到追不了的隱形傳播鏈」（https://bit.ly/3zX2e9D）報導中指出，許多在市場內工作的人員表示，5月中即聽說有攤商確診，北農卻沒有掌握名單，今日從指揮中心的數據可以發現，許多確診者包括了攤商和批發商，人員流動複雜，可能是菜市場攤販、餐廳業者來北農批貨，北農沒有掌握人數、沒有造冊，也沒辦法優先打疫苗，但他們會在菜市場賣菜、餐廳進出，和消費者接觸，形成防疫一大漏洞。

陳時中在昨天的記者會上坦言，無法掌握這些外圍攤商和批發商的人數，只能鼓勵篩檢；今天再有媒體提問，是否仿照其他行業，要求菜市場攤販定期篩檢？陳時中回應，主要分成兩部分，一個是大規模篩檢找出潛藏個案，另一個則是疫調與匡列切斷傳播鏈，而北市的鼓勵施打疫苗也是好的辦法，但北農認定感染源是來自萬華是言之過早，還需很多的證據，才能確定誰是第一個發病。

￭高端國產疫苗審查延後，審查過程仍不考慮公開

指揮中心統計，截至今日為止，已經累計接種1,926,973人次，AZ接種1,808,180人次，莫德納接種118,793人次，COVID-19疫苗接種人口涵蓋率約8.04%。陳時中說明擴大施打的原則，以工作上可能接觸到病毒的優先，其次是致死率高的人，其他是民生相關，這部分爭議會比較大，因此目前的做法不會等到優先施打族群打到不想打為止，而是一段時間後就逐步往下開放，讓想打的疫苗的人都有機會可以打得到，一旦優先族群開放到一個程度後，就會開放全部的人。

至於在6月10日公布第二期期中分析結果的高端疫苗，原本7月初將進行緊急授權的審查，傳出因資料不齊，被要求補件而延後到7月底，今天陳時中也在記者會表示，因食藥署審查非常嚴謹，才會要求廠商補件，他指出什麼時候才審，則要看補件的速度，才會決定審查的進度。

《報導者》在昨天獨家報導國產疫苗合約內容與專家委員有利益衝突爭議，未來審查時是否會循美國FDA公開審查的方式，對此陳時中回應指出，是否要公開審查過程，則是見仁見智的問題，目前還是希望專家可以有自由辯論的空間，還沒有準備要採直播方式對外公開過程。

（文／嚴文廷、林慧貞；設計與資料整理／江世民、戴淨妍；攝影／蘇威銘、吳家昇、余志偉、郭芷瑄）

#延伸閱讀
【國產疫苗二期期中報告出爐後兩大難題：專家委員利益衝突爭議、交貨期程排到年底】https://bit.ly/3dgKAUD
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/2TFeFX0
【從武漢到世界──COVID-19（武漢肺炎）疫情即時脈動】http://bit.ly/2HMR2T6

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明明就沒有被嚇到，也沒發生什麼特別的事，但常常莫名感到心跳加速或不規則跳動，有時還會合併胸悶、頭暈，這樣心慌慌的感受是所謂的心悸嗎？立達診所周孫立醫師說明，心悸是指在普通、沒有特別注意的情況下，對自身心臟的搏動感覺到不舒適的一種自覺症狀。

心悸是什麼？

周孫立醫師解釋，心悸是一個概略的稱呼，發生時我們會很明顯的感受到心臟跳動，而跳動的感覺遠大於平時能承受，例如：心跳加速、心臟搏動明顯、不規律等，甚至開始感到不舒服，同時可能還會合併手腳冰冷、手心冒汗、全身冒汗等症狀。

心悸發生時怎麼辦？

周孫立醫師表示，首先應先檢視自己的狀態及環境，如果在爬樓梯或是跑步等運動中發作，可以先試著停止當下的活動，最重要的是馬上休息。此外，也要保持所處環境的空氣流通，他說明，心臟的血液供應最需要的是充足的氧氣，因此一個通風良好的環境很重要。

當我們立刻休息，並確保環境通風，盡量將危險降至最低後，再規劃下一步該怎麼做，例如：去醫院就診或是其他的藥物處置。

心悸的原因？

周孫立醫師指出，造成心悸的原因有很多，分別為下列4種：

血管性因素
心臟中的冠狀動脈阻塞，導致心臟本身的傳導受影響。

代謝性因素
周孫立醫師指出，可能與我們身體的電解質有關，包括：鉀、鎂、鈣離子，造成心臟的傳導受到影響。

全身循環因素
可能因身體的水分攝取不足，導致脫水；又或是水分過量，導致肺部在與空氣做氧氣交換時出了問題，此時也會心悸。

飲食因素
可能與吃進太刺激的食物有關，例如：咖啡、酒精等都有可能。

有心悸症狀，需要做什麼檢查？

周孫立醫師說明，首先會先檢視心悸的成因，分別鑑別診斷。首先會從最容易致命的方面開始檢查，也就是上述提到的心血管疾病方面的問題。

因為冠狀動脈阻塞就會造成心肌梗塞，死亡率非常高，因此醫師會看心電圖，另外也會做一些冠狀動脈的檢查。

另外，也有24小時監測的儀器，檢視患者的心臟在一天的跳動中是否規律、完整；還是偶爾會出現一些惡性的、比較嚴重的心律不整。接下來就是比較容易做得到的，例如抽血，藉此檢測身體是否有代謝性或電解質的問題。

周孫立醫師強調，代謝性及電解質的問題不會在一般人身上發生，因此若是因心悸去做檢查，發現血管及24小時心電圖監測都沒事，但後來抽血卻發現某個電解質有問題，就要特別當心，因為這可能是某個器官造成的，例如腎臟、肝臟，不見得是心臟本身的問題。

心律不整的治療方式？

藥物治療
周孫立醫師回應，心律不整通常會看其程度及危險性，若是較危險、死亡風險高的，就會考慮用藥物介入治療。

電燒治療
然而，對於某些患者而言，藥物治療效果較差，周孫立醫師說明，此時就會用電燒的方式介入，會先檢查患者心臟上頭是否有神經過度增生、過度傳導或有些捷徑的產生，造成傳導異常，再用電燒的方式減少這樣過度興奮的神經活動。

周孫立醫師也說，當然如果評估危險性沒那麼高，也不見得要吃藥，但一定要去思考生活中有哪些可能的原因，例如：喜歡喝咖啡，又喝得很多很快，或喜歡抽菸，不愛喝水，甚至吸毒等。

心悸日常生活中如何改善？

周孫立醫師表示，若是短時間內發作的心悸，經過醫師評估也不願意藉由藥物或電燒等外力介入治療，則會建議患者心悸發作時平躺，並確保空氣流通。

此外，也建議可以做屈膝的動作，能增加流回心臟的血流量。周孫立醫師指出，當心臟有足夠的血液回流時，就能刺激心臟良好的收縮。

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心跳忽快忽慢不得輕忽！心悸、心律不整該如何應對？｜周孫立醫師｜健康連線
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