關於 膀胱部分切除術後 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

續前一篇
<淺談植入性胎盤的超音波診斷>

為何說淺談呢？因為這實在是個博大精深的議題，三天三夜說不完。。。

就這幾年學習的經驗，整理一下跟大家分享

#植入性胎盤從超音波能不能診斷

✔️可以，但是有其限制!

常見的/最常在產前被診斷的植入性胎盤通常都是有合併前置胎盤的狀況。
為什麼? 主要是因為可以清楚地透過膀胱來判斷侵犯的深度。

🔎從解剖位置來看，子宮下段和肚皮之間隔著膀胱，因此透過漲尿的膀胱，胎盤/子宮/膀胱交界面可以清楚地被看到。
🔎相對的，如果是位在其他地方的胎盤，子宮外面就是腹腔內的腸子，沒辦法做很好的區隔；可想而知，位在後壁的胎盤，還會被寶寶擋著，是否有植入性胎盤就更難判斷了!

#我沒有前置胎盤是不是就不可能有植入性胎盤

答案是否定的。但是大家也先不用緊張!

絕大部分的植入性胎盤孕婦，先前都有過子宮的手術（包含子宮內膜擴刮手術、子宮鏡手術、子宮肌瘤切除術、子宮腺肌症切除術，剖腹產之類)，子宮內膜的表面有疤痕，所以比較容易被侵犯。

因此當你有過這些手術相關病史，就需要注意並且告知產檢醫師。

✏️另外比較特別的是，子宮下段、子宮角還有子宮肌瘤下的肌肉層比較容易被侵襲，這些是有可能超音波沒辦法很清楚判斷的地方。

#超音波下有哪些特徵

植入性胎盤用白話來說，就是胎盤把子宮肌肉吃掉了! 最嚴重的是會吃穿子宮往旁邊鄰近的器官進攻。
所以在超音波下有些特徵可以給我們參考

1. 多發性不規則的血管腔隙/窟窿 (abnormal placental lacunae)

這是最容易發現植入性胎盤的特色。
一般的胎盤是均勻的灰色，當2D超音波胎盤上出現許多黑色的坑疤，這時候就要特別注意了!
另外如果套上血流，發現lacunae附近有血管支配，也要特別小心!

2. 胎盤底部新生血管多 (subplacental hypervascularity)
本來在胎盤和子宮肌肉交界處就會有血管，但是當血管過度增生，再加上血流速度很高(尖峰期收縮流速大於15)，就要嚴重懷疑是否有植入性胎盤!

3. 胎盤肥大 (placental bulge)
胎盤厚度過厚也是其中一個特徵；另外單純胎盤肥大的病因很多，要考慮先天性感染、貧血、胎兒水腫等諸多原因。

4. 子宮肌肉層變薄 (myometrium thinning)
先前提到子宮前面就是膀胱，而植入性胎盤和膀胱交界面的肌肉層會變得薄，或是看不見。

5. 胎盤底下的低回音區消失 (loss of clear zone)
胎盤底層蛻膜血管所在的區域，超音波下看來是一條黑色的線，當這塊黑色的區域消失，表示蛻膜有受到不正常的侵襲，也就是有可能植入性胎盤。

6. 侵襲到膀胱的特徵
膀胱表面原本是一條連續的線，但是當有血管侵襲或是吃到膀胱，那條線就會斷裂，呈現bladder wall interruption。另外也會造成胎盤和膀胱之間的血管新生(uterovesical hypervascularity)。
如果胎盤部分往膀胱凸出更多(focal exophytic mass)，侵襲到膀胱的可能性就更高了。

以上幾點，希望能對大家有點幫助，在執業的各位可以趨吉避凶～～～

昨天問題的答案是 2: 大腸膀胱廔管

好多朋友都猜對了，您猜對了嗎？

這位病友是位50多歲的女性，長年受尿路感染所苦，更曾因為嚴重感染敗血性休克而住院。經過詳細檢查後，發現她有罕見的「大腸膀胱廔管」

「大腸膀胱廔管」，顧名思義，她的大腸與膀胱是相通的，因此糞便常常會跑到膀胱去，造成患者小便混濁、惡臭、併發反覆的感染。病人所提到「尿中有菜葉」，其實是糞便中的食物殘渣。而病人若憋尿膀胱的壓力太大時，尿液就會流入大腸，腸道水分過多便造成腹瀉。

當我與病患和家屬充分溝通說明後，我們決定使用「#達文西機器手臂」治療病人的疾患。我們很仔細地找出瘺管沾黏處，將膀胱與乙狀結腸分開，進行部分膀胱切除，術中會診大腸外科醫師，做部分乙狀結腸切除。這是一場手術接力賽，為時約 6 個小時。

術後休養一個星期後，患者移除尿管排尿順暢、尿液清澈，而且飲食正常。終於回復了健康清新的生活。

「以前小便是一件很痛苦的事，簡直讓我要憂鬱症了。但現在輕鬆多了！」
「侯醫師，每當我尿尿時，我都會想到你！」

我心想，當有人每次小便時都會惦記著你，這應該是泌尿科醫師最大的榮耀吧！恭喜病人獲得重生！非常感謝她對我的信任，也非常感謝大腸外科的學長願意與我一起奮戰！

#We are doing a Good Job!

《請提前安排暑假中的手術》

希望安排暑期中開刀的婦女朋友們請注意，由於每年選在六月下旬到八月中旬動刀者眾，我的一般手術（包括達文西手術在內）最好提前2-4週到門診安排，海扶刀（HIFU）子宮肌瘤消融手術則因目前已排到七月中到八月初了，因此希望暑期中處理者，務必在六月中旬之前安排好，以免向隅。
至於惡性腫瘤手術，通常會盡速安排插隊，盡量在兩週內完成檢查和手術治療。

子宮肌瘤無傷口新療法-海扶刀(HIFU)

高雄醫學大學國際長、附設醫院國際醫療中心主任、婦科主任、海扶治療中心主任 鄭丞傑教授 2015/06/17

　　子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，據估計35歲以上的婦女，至少五分之一長有或大或小的肌瘤，40歲以上的婦女，五分之二以上的人有子宮肌瘤，其中不少人根本沒有症狀，且此瘤是良性，不大又沒症狀者根本不必大驚小怪，緊張兮兮。
　　形成子宮肌瘤的原因至今未明，不過可能和動情激素有關，因為絕大部份的肌瘤發生於育齡婦女，且停經後肌瘤大都會逐漸變小。但是不是因為體內女性荷爾蒙太多才造成子宮肌瘤？並非如此！長子宮肌瘤的婦女動情激素水平和一般人一樣，可能是她的子宮之動情激素接受體較多，或者接受體對動情激素之刺激較敏感所致。總之，可以說和體質有關；當然，可能也有家族傾向，媽媽女兒、姊姊妹妹常常「同病相憐」。

症狀
子宮肌瘤如向外長，稱為「漿膜下型」，通常不會引起出血症狀，大到相當程度會引起壓迫症狀。最常見的是長在肌肉層中，稱為「肌肉內型」，長向子宮內膜，亦即子宮腔的則為「黏膜下型」，兩種都會引起經量多、經期長，後者且會造成不孕或習慣性流產。
　　大致而言，子宮肌瘤造成的主要症狀是出血，有些則有下墜感、腹脹感，如向前壓迫到膀胱，則會頻尿或排尿困難，向後壓迫到直腸，則會便秘或排便疼痛。長期月經量太多或經期拖太長，會造成貧血、倦怠感、頭痛、呼吸困難等。
　　另外，究竟臨床上認為是子宮肌瘤，手術切下來發現是惡性肉瘤(Uterine Sarcoma,或稱肌肉癌)的機率有多高？我本人曾經統計過七千八百七十八個以子宮肌瘤切除術、子宮全切除術、子宮次全切除術（保留子宮頸）開刀切下來的「子宮肌瘤」，結果病理檢查，其中有十六個為惡性的子宮平滑肌肉癌（LMS）、子宮內膜間質肉癌（ESS）、惡性彌勒氏管混合肉癌（MMMT），因此惡性的機率和國外文獻的報告一樣，為千分之二、三之間。不過值得一提的是，這些惡性肉瘤即使手術切除，加上放療、化療，預後也大多不太好，死亡率常常超過一半以上，這是必須小心的一點。不久之前去世的美食作家韓良露，便是經診斷出子宮惡性肉瘤，手術到死亡，不到一個月。

手術治療
通常如果有下列情形：
　● 　 有明顯的不適症狀，例如月經量太大、月經期太長、貧血、頻尿等。
　● 　 在追蹤檢查中日益快速變大。
　● 　 停經後反而更顯著變大。
　● 　 長期不孕且無其他因素存在。
　　有上述症狀才需開刀，否則不必平白挨一刀，尤其是小於五公分的肌瘤，絕大多數是沒有症狀，不需動刀的。而手術時究竟只拿掉瘤，還是摘除整個子宮，需視肌瘤大小、位置、數目以及患者的年齡和生育狀況，做通盤考量，才能適當決定。不過，如果實在很在意子宮的存在，也不必因為已經不再生育，手術時就一定切除子宮。
而手術採取開腹、腹腔鏡、或達文西机械手臂手術，也是根据肌瘤大小、位置、數目、病人胖瘦、腹部有否開刀傷口及位置、曾否自然生產等因素而決定。
　　
藥物治療
有一些中醫、中藥商宣稱有中藥可以使肌瘤縮小，但是到目前為止，還沒有經過科學化研究證實有效且不會復發的藥方。
臨床上在門診所見，時常是已經大到七、八公分以上的腫瘤，子宮已經比拳頭還大，而且又月經量過多，嚴重貧血的中年婦女，由於害怕失去子宮，而四處亂吃中藥、草藥，過了幾個月再照超音波，發現腫瘤更大了，才死心接受手術。有些則是腫瘤似乎小了一些，但停藥就又很快地恢復原狀了。
其實現代醫學中，倒是有一種真的可以使子宮肌瘤變小的藥，那就是名為「腦下垂體激素促進素」（GnRH）的荷爾蒙製劑，商品名為Leuplin, Buserelin, Zoladex等，這種藥目前用於不孕症的治療中，它造成類似停經期的狀態，因此子宮肌瘤會縮小，問題是它既造成更年期的不適症狀，而且一旦停藥，肌瘤又恢復原來的大小，因此目前醫界並不建議用於治療子宮肌瘤，健保也不給付。不過有些醫師用於讓巨大的子宮肌瘤縮小些，然後再進行手術，可使手術的皮膚切口不必太大。
　　
海扶刀（ＨＩＦＵ）療法
２０１５年，台灣引進了免動刀的新療法－海扶刀，這是一種使用超音波穿過肚皮，將高熱能照在子宮肌瘤上的熱熔法。　海扶刀又叫超音波聚焦刀，是（「高強度聚焦超音波腫瘤治療系統（High-intensity focused ultrasound）」的譯稱，英文縮寫為「HIFU」，也被稱為聚焦超音波手術（FUS：Focused Ultrasound Surgery）。這是一種不需要切開皮膚，不需要穿刺就可以殺滅體內腫瘤的新技術，也有人稱之為「無創手術」。
　　超音波消融治療子宮肌瘤，是一種新的非侵入性（免開刀、不流血）治療子宮肌瘤的無創治療方式。治療原理和聚焦太陽光相似, 藉由從體外將超音波聚焦在體內子宮肌瘤處，使焦點區域產生高溫，讓子宮肌瘤組織壞死，達到無創消融子宮肌瘤的目的。
　　治療過程不損傷正常的子宮組織, 消融治療所產生的壞死組織可被正常組織逐漸吸收，使子宮肌瘤變小，達到減輕或緩解症狀。
　　超音波消融絕大部分是一次治療即可完成，治療的有效率在95％左右。判斷標準主要以症狀緩解，影像學檢查（磁振掃描和超音波掃描）判斷子宮肌瘤的
供血情況，肌瘤吸收程度等幾方面綜合考慮。當然超音波療法也存在5%失敗的情況，但即使治療效果不佳，對身體的傷害也很幾乎沒有，部分病例還可以再次超音波消融，亦不會影響後續使用其他治療方式。
　　高醫大附設中和紀念醫院從２０１５年４月起啟用南臺灣第一台海扶刀(北部在林口長庚醫院，中部在中山醫大附設醫院也各有一臺儀器)，健保不給付，收費１６－１８萬左右，和達文西機械手臂手術收費相差不多，但由於肚皮没傷口，又不必麻醉，預期將會吸引愛美的女性選擇這種新療法。

(本文原載於鄭丞傑著“你不能不知的子宮健康”一書，原水文化公司出版)