下周一起陸續開學了,同學們,要注意相關規定囉!
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只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所,再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐,高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇,但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣,開張至今已第二十五年業績仍持續成長,連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」,媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分,但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務,醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代,我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」,是一種悲憫的代償獎勵機制,到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎,藉由引擎來驅動飛輪(flywheel),讓更多資源引入偏鄉,讓更多利益回到原住民身上,甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位,成為計畫領頭羊,營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
*
這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪,同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快,又不斷拋出大量數據,理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師,自稱兇悍的泰雅族人,家醫科醫師,綽號山大王,老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英,但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務,復興區位於桃園的東南角山區,地廣人稀,山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯,薪水高,事情少,還以對當時來說先進的聯合與分潤模式,串連各山地衛生所取得不錯的成就,但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業,開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊,高醫師介紹開業術第一堂課,人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人,復興區只有一萬出頭,這樣開業可以賺錢嗎?一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運,但佔了桃園市三分之一土地面積,人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎?高醫師接著指著牆上的地圖,分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點,復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係,而泰千位於人口更稀少的羅浮村,但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區,連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區,只要量做得夠大,服務夠多元,蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源,就是居民的全部,沒有就真的一無所有。
事後證明,比起衛生所,私人診所的彈性與自由度更高。
*
本來大家都勸他不要出來開業,放棄幾十萬收入與半退休式生活,高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人,結果開業第一天八十幾個病人,第二個月每日破百,一路到今天,一個月四千五百多單,成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長,一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模,即使是平地也是很誇張,或者應該說只有山地才能夠這樣做,而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所,所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的,二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療,這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著,如免收掛號費讓原住民願意看診,高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人(比想像中的還要多得多),然後自動化病歷,藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康,那來不了的呢?高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所,他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場,每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船,將生病的人一網打盡。各種疾病需求,各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點,都來到家門口了,就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中,因為許多原住民工作為粗重活,常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所,服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠,常常聲音跟影像對不起來,所以發展出三線平行連線的方式,影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞,三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童,也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務,但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了,必須要做,因為在深山裡,躺在家裡的患者實在太令人難過,一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行,一個月一百八十個案,一個給付八百,加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道,居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整,但細節太多,我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖,出來發言可以獲得什麼影響力。
*
診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網,還有長照賦能的據點,本來想要連護理之家都做,但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點,天吶是A據點,可能是我孤陋寡聞,沒聽過哪間診所接下A據點,A據點負責個案管理與發派,是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀,一把醫療,一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫,他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元,有多間民間企業來標,衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求,講著講著,衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務,以復興區稀少的醫療資源而言,長照醫療的部分當然是送他這邊,穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道,長期而言人和絕對是重要的,高醫師也講了許多,但是運作過程橫跨年度實在太長,人員太複雜,我實在記不起來就省略不提,結論是平時就要親切待人,譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師,照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係,兩邊彼此需要,政府需要偏鄉成績,而全桃園只有一位高醫師;而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫,不外乎就是四點:必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所,有十八間高醫師有參與輔導,將模式 ditto 複製出去,包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是,實在太帥。
*
雖然整個話題都是數字,但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的,就算有錢也做不來,需要強烈的動機與靈活的身手,還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事,但絕對不是終點,高醫師就是最好的案例,甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計,比如桌機一體的看診電腦,宏碁筆電黏在小邊桌上,下面連接網卡與電源,螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機,裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計,高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐,讓即使是司機大哥(兼護佐)也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分,是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援,有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面,寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說,高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
*
回到飛輪,什麼才是山地私人診所的飛輪呢?總結以上,首先飛輪的目的地不是最高獲利,而是原住民健康品質,因此需要多樣化全方位(但不那麼賺錢的)健康服務,這群服務,即便有現有的公共健康資源,仍必須細心分別對接到各個項目,因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模,各項目計劃可以共享固定成本,多餘的經費便可以多聘人,或是更好的分潤,讓更多人願意來一起幫忙,提升照護品質,讓診所規模更大,於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影,一路聽高醫師滔滔不絕,在北部橫貫公路的部落與部落之間移動,停下來便看診,動起來便分享,一路到晚上。晚上烏漆媽黑的,司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩,還好沒事,真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁,看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查,即使是路邊還是聖光滿滿,亮亮的。
社區醫學真是有意思!
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第二次的陪產分享- 寶寶住好住滿再起床,39小時的感動歷程
雖然我的兩胎都是溫柔生產
但是,第一次那麼近距離看到寶寶的臉原來是那麼安詳的閉著眼睛
慢慢的甦醒過來
他知道自己睡了一覺,該是起床的時候了
然後靠著媽媽的努力,慢慢地被叫醒,之後再大哭
他了解,我來到一個不同的世界了
這個表情和過程,與上次陪產,看著寶寶被吸出來的瞬間
寶寶的表現是完全不同的
讓我更加堅信,我想把這個經驗分享給更多的孕媽咪
和這個媽媽的認識很奇妙
幾年前在台大旁聽小兒職能治療的時候
當時她是系主任的助理
聊天後發現,她原本就在我家前面的復健科工作
大家都是台南人,很快的就拉近彼此的距離😆
媽媽也有孕婦瑜伽的師資認證
上課的時候,老師分享了很多溫柔生產的好處
讓媽媽決定把生產的自主權掌握在自己手上🌷
在第一次的父母雙方產前咨詢時
其實,可以感覺到爸爸對整個過程的擔憂
爸爸習慣的是有標準的SOP,他才會覺得安心
因為他的擔憂,最後請我先生單獨和他聊聊
了解他最擔憂的部分是什麼?
也讓我了解在陪產時,如何穩定爸爸的擔憂
陪產前我在內心裡面演了好多內心戲
我其實很怕爸爸會暈倒崩潰
特別準備了一罐木質松科的精油給他
結果最後爸爸在整個過程都很冷靜
看到他被媽媽抓到整個手臂都是抓痕
爸爸只有表現出非常痛苦的表情
完全沒有大叫出來,強冷著他的疼痛,他絕對是個體貼的爸爸👍
其實這次媽媽生產時間比較久
有一些原因:
1⃣寶寶頭圍34.5公分,體重3500
對媽媽160cm 一般的體型來說,是相當大的負擔
最後看到,寶寶真的很大,要生肩膀的時候,有點卡住
2⃣媽媽的腰椎弧度比較平,還有一點側彎
當寶寶慢慢的下降到骨盆腔的過程,都會感覺到很劇烈的疼痛
生產故事大概如下:
媽媽在9/26凌晨2點多,落紅顏色變深紅
並且開始有密集性的宮縮,到了樂寶兒準備待產
中間的時間軸發生什麼事情,等媽媽之後分享
我記得夫妻一起進入水池放鬆
然後就在水池裡面睡著了😙
我們一直重覆著進食、休息、移動身體的循環
提醒喝水、提醒排尿、可以的話就進食
到了9/26的晚上7-9點之間,子宮頸開6公分
但是沒有破水,所以胎頭還很高
醫生建議是否要人工破水或是打無痛
我之後等醫生離開,讓媽媽冷靜下來,可以思考的時候
和他們討論我的想法與建議,媽媽原本已經絕望很想放棄了
後來也接受了我的建議,暫時還不接受任何醫療介入
我鼓勵媽媽開啟他喜歡的音樂
(結果...咦!!! 這個怎麼不是媽媽之前準備的歌單阿)
然後我們配合音樂,做一些側弓箭、還有深蹲的動作
媽媽突然餘光看到外送的飲料有冰泰式奶茶
突然整個人狂灌奶茶,然後充滿了活力,變成另一個人
開始很努力的做所有的練習,宮縮來的時候就抱著老公
和老公一起搖擺,約過了1個多小時
但是寶寶不斷的往下擠壓
媽媽的腰椎痛到受不了,根本無法休息
中間的過程,我使用媽媽喜愛的香氛
璀莉緹 寶貝媽咪有機複方按摩油
裡面的橙花和乳香,放鬆的效果強大
也能提高皮膚的滋潤度
我幫媽媽按摩肚皮,還有背部、嗅聞氣味,幫助減緩疼痛
之後鼓勵他們夫妻再次進入水池休息
媽媽至少可以緩解一下他的酸痛感,再回到床上休息
約過了2-3個小時後,媽媽在床上突然大叫
她感受到水囊袋破掉的感覺,羊水狂流,她非常緊張
我試圖安撫她的情緒,但是其實我的內心是很想大哭
因為媽媽相信我的建議,終於破水了,產程總算有進展了
但是媽媽還是感受到腰椎痠痛到不行
我問了護理師: 「媽媽是不是有枕後位的問題呢?」
護理師說: 「有喔,還且寶寶也比較大」
難怪媽媽會那麼痛,熱敷也無法緩解下來
9/27 清晨5-6點,媽媽希望打減痛
我也覺得這是需要的,這個疼痛,媽媽根本無法休息
後面還有第二產程要走,至少讓她能保有一些體力
媽媽打完減痛後,我和爸爸還有阿媽
三個人好好的睡了2個小時
到了8-9點多,媽媽開始覺得密集的宮縮,5分鐘一次左右
媽媽想起來活動一下,這次再次檢查,雖然已經全開了
但是胎頭還沒有完全的進入到骨盆腔
於是我們又再次努力的移動,做練習
9/27 12-13點左右,醫生來檢查,現在只差幾公分的距離
就可以準備生寶寶了
我趕緊請爸爸快點訂便當,再來大家要準備體能來協助迎接寶寶
我們大家便當只吃一半,媽媽已經忍不住了
便意非常強烈阿
9/27 15-16點左右護理師協助幫忙會陰按摩,保護會陰
協助媽媽變換舒適的姿勢去使力,讓寶寶胎頭可以進到骨盆腔
當寶寶的胎頭進入到浮動的那個階段,媽媽一度覺得很累想放棄
我馬上拍下影片讓她看到,寶寶已經準備要出來了
「你看這個黑黑的就是他的頭髮喔!要不要摸摸看呢,很像豆腐喔」
媽媽看完摸完後,馬上燃起希望,又開始努力
9/27 17點左右,寶寶順利的誕生了
當我看到寶寶的頭浮出來的時候,我開始大哭
生命值得我們去等待,準備好了就會出來
聽著他的哭聲,相當感動
我相當佩服媽媽,我之後在想,如果我是她
我有個大寶寶要生產,我是否能和她一樣堅持住呢?
父母總是會希望給孩子最好的
再多的疼痛也會堅持下次的
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#Nana的孕產與親子瑜珈
#線上親子瑜珈
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#孕婦瑜珈
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#嬰兒按摩
#人之初產後護理之家
#璀莉緹寶貝媽咪有機複方按摩油
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以下為本段內容文稿:
在餐飲服務業的服務流程裡面,我們都知道「洗手」很重要!
然而你有沒有很好奇喔,大家都知道這件事很重要,但是到底大家有沒有都遵守這些規定呢?
美國的疾病管制與預防中心CDC,他們就提出了這樣的疑問。於是呢,CDC的人員,造訪了美國數百家餐廳,公開的記錄他們員工的衛生習慣。
結果發現喔,居然有62%的餐廳員工並沒有洗手;其實這造成的光只是在美國,每年就有6萬人,在外用餐之後,因為食物引起的身體不舒服而就醫。
那你會想這是餐飲業啊,那醫療相關的產業,會不會好一點呢?很遺憾的告訴你喔,在美國的研究,醫院並沒有比這些餐廳的衛生提高多少。
因為有38.7%的醫院員工,他們依照規定洗手;所以注意聽喔,是38.7%的人,他們依規定洗手。
但反過來說,有61.3%的人並沒有依規定洗手;這跟餐飲業裡面,有62%的人沒有依規定洗手,它是差不多的數字。
那麼接下來你可能就會想,到底有什麼方法,可以促使這件事情,不要只是理論上大家知道,而真正變成做到呢?
在2008年,紐約州有一群研究人員,展開了一項計劃。他們有24個月的時間,大概5萬美元的預算,來大幅提高醫院員工的洗手率。
他們選擇了美國,東北部的一家醫院的加護病房作為對象。這個加護病房已經在所有的地方,都裝設了便利洗手的噴霧。
而且每間病房都有洗手台,到處都有提醒員工「必須洗手」的標語;可是呢,遵守程度還是低到讓人很擔心。
那到底該怎麼樣改善呢?研究人員喔,他們腦力激盪了好幾個禮拜,然後去買了21台監視攝影機。
這些攝影機被裝設在加護病房裡,分別對著洗手噴霧和洗手台,他們要把即時的影像,透過網路傳輸到印度。
然後由印度當地20位監督人員,每天24個小時監看醫護人員的行動,去計算出他們洗手的洗手率。
每次有人員進出病房的時候,裝在門口的行動感應器,就能夠提醒印度的監督人員。然而比較妙的是喔,這不是隱藏式攝影機喔!
因為醫護人員都知道他們正在被監看,可是令人感覺到驚訝的,就算是這個狀態底下,遵守洗手規定的也只有1/10。
這表示哦,光只是讓人覺得「他正在被監看」都還不夠,要有更好的方法;結果呢,他們就想到了另外一個計畫。
他們接下來做的事情,幾乎改變了所有醫護人員的行為,讓洗手率大幅提升。研究人員呢,他們在每一個病房,放置一個電子的看板,讓員工馬上看到他們的表現到底是什麼。
每次有醫生、護士,或者是其他員工洗手的時候,這個電子看板上面的數字,就會立刻增加;這個數字代表目前的轉變、目前員工的洗手率,和一周的洗手率。
結果呢,這個洗手的規定,它的遵守程度驟升到90%。這個結果非常的驚人哦!而且好到有一點不可思議。
所以呢,他們還在醫院的另外一個部門,做了相同的研究;然而在其他部門,也得到一樣的結果。
在其他部門裡,在加裝電子看板之前,只有1/3的員工乖乖的洗手;而這個數字,跟全國的平均差不多。
在電子看板出現之後,馬上飆到90%的洗手率。那你會想哦,這個做法它到底好在哪裡?
其實呢,這個做法好,就是好在它緊緊的鎖住,我們人性當中一個很重要的需求,叫做「取得回饋」。
就好像是你用智慧型手機拍照,其實如果以智慧型手機,它的一個拍照原理,它是根本不需要有快門聲的。
但是你會發現,智慧型手機的拍照功能,如果你沒有調整設定的狀況底下,你一按下拍照的按鈕,它一定會給你一聲「快門聲」。
這個快門聲,並不是用機械運作的原理;這個快門聲,其實是模擬給你聽的。因為只有那一聲「快門聲」出現之後,你才會確定自己的確拍下了這張照片;而有一種安心跟滿意的感覺!
所以其實不管是洗手,還是智慧型手機的拍照功能;它都在告訴我們,其實人類做任何事情,都會渴望有一個回饋~叫做我至少確定我做了、叫做我至少我確定做了之後,會有什麼影響。
尤其以「洗手」這個行為來說,其實在沒有回饋的狀態底下,常常會讓人有一種,叫做多我一個不多、少我一個不少,我一次不洗手,有差嗎?
可是呢,這個實驗的操作,好就好在你只要一洗手,電子看板就會明確的告訴你,還真是有差呢!
那你想想看,人在這樣的刺激底下,他很明確自己的行為,能得到什麼樣的好處跟回饋;他就會更有意願的再去做它。
好啦!那這個研究談到這裡,到底跟你又有什麼關係呢?
其實喔,我常常遇到很多朋友,他不知道從哪裡聽來的觀念,就是他覺得人生一定要學習、一定要有所前進。
可是呢,當他花了時間學習、當他很努力的前進,而得到的是一次一次的挫折,搞到最後有一種為了做而做、為了努力而努力的感覺。
那到底這個問題出在哪裡呢?我說喔,這種人喔都是好人!而且呢,都是努力的好人,但是他沒有幫自己設定「回饋機制」。
就像喔,我為什麼要做「一天聽一天」?因為「一天聽一點」是我每天閱讀,跟體會生活、實踐生命的回饋機制啊!
我把我每天的閱讀、體會生命,跟實踐生命的這些東西整理出來,錄成「一天聽一點」;而錄成「一天聽一點」之後,分享出去。
然後你可能會觀賞、你可能會按讚、你可能會給我回饋;然後呢,它在回到我的事業裡面;你可能聽完之後覺得很棒,會來報名課程。
哪怕都沒有來報名課程,也沒關係!至少我確定這些東西被留下來之後,是有人在聽的;就算沒有人在聽,我也把它當成是寫日記一樣。
如果你有過寫日記的經驗,一旦你養成了習慣,你就會發現,根本不用有任何監督者,監督著你;其實你的生命,自然就會過得比較正向、比較有價值一點!
為什麼?因為你很清楚知道,你每天都要寫下你今天到底發生了什麼事?難不成你好意思寫下「今天沒事、今天在混、今天在當遊魂」…
而如此這般,每天都這麼重復嗎?我想喔多數人,他只要一有一個東西要留下來,那就是他的「回饋機制」。
所以囉,回到你身上,如果你花很多時間在努力、在學習,在造就你的人生;那你有沒有幫自己設定「回饋機制」呢?
那關於「回饋機制」的設定,我還蠻鼓勵你,可以加入我的線上課程【過好人生學】。
在這一門課裡面,我提到你要圓滿你的人生的四大能力,而這四大能力的第一個,叫做「創造結果的能力」。
其實「創造結果」,就是幫助你「創造回饋」。如果你很好奇,我的人生不管從「有聲書評」到「一天聽一點」;從實體課程到線上課程。
我是怎麼樣一步一步的實踐,並且讓自己越活越開心、越來越活出自己想要的樣子;那麼我可以告訴你,這一切都是在所有小小的學習與前進裡面,我幫自己設下了「回饋機制」。
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所以期盼你把握這難得的學習機會,希望今天的分享,能夠帶給你一些啟發與幫助,我是凱宇。
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當然了,也包含今天提到的【過好人生學】;期待你的加入,我們今天的內容就到這邊了,謝謝你的收聽,我們再會。
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