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『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題,我雖然不正經慣了,但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受,翻來覆去睡不著,爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討,我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了,希望大家能給予關懷,而非責備,我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件,也不會是最後一次。
早在BNT進來之前,我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事,身為麻醉醫師,同業們應該很多都跟我一樣,有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁,加入1.8毫升的生理食鹽水,再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是:只要是人,都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈,要針對那些沒有麻醉醫師,只有密醫麻醉屍的婦產科診所?
一直以來,我曾經不只一次被醫界前輩摸頭,要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢?白白得罪人而已』
以和為貴你媽,要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧,當年我還在彰化基督教醫院的時候,就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』,想當然的,這些診所、這幾件病人的麻醉,都沒有麻醉醫師,診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程:
📌1毫升的嗎啡原汁,抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋,這就是打了十倍劑量,有人稀釋完,卻打入原汁嗎啡。總之,就是同一個結果,昏迷不醒加上呼吸抑制,當然,診所告訴家屬的說法,幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來,醫界一直在改善給藥的流程,如何避免錯誤給藥,或是萬一錯誤給藥的時候,如何讓傷害減小。
舉例來說,整理控應該都很愛標籤機吧?
2015年,美國麻醉醫師協會發布一份聲明,建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物,如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑,橘色都是鎮定安眠藥物,黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物,至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停,你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量,不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼,不管你是忘記稀釋還是打太多,你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生,也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候,你想給予的是某一類藥,而不一定必須是某一種藥。病人動,我要給肌肉鬆弛劑,就算把N拿成A或E,不會造成實際的傷害。病人痛,我要給予鴉片類止痛藥,就算把M拿成F或P,不會有太大傷害。
用顏色區分藥物,會大幅度降低了你本來要止痛,卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對,還有不要在檯面上放太多不需要的藥物,這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻,如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文,應該也會有印象。
住院醫師時期,我假日都去分院值加護病房,有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑,「每隔12小時要給予病人藥物,需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側,我拒絕了護理師遞給我的藥物,因為那是一支10cc空針,裡面抽了10cc的透明液體,上面沒有任何標籤。
謹慎型人格(被害妄想症)發作的我,堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物,堅持要護理師重新給我一瓶藥物,我自己親自稀釋,自己推藥。
護理師同事覺得我難搞,神外主治醫師打電話來破口大罵,覺得我一個小住院醫師,居然敢挑戰他的權威不幫他給藥?(其實不是,我只是堅持要確認清楚,我注射進病人的藥物是什麼。)
還好的是,因為我平常值班就旺到炸天,常常一個晚上就急救五床,插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管,兩分鐘插好管,五分鐘內一針打上CVP,這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下,護理師們對我有基本的信任感,雖然碎碎念我的龜毛,還是願意照我的意思,拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持,要是裡面的藥物有錯,卻由我親手推進去病人點滴,現在在新聞上被獵巫,下跪道歉的會不會是我?
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生,檢討是要做的,但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責,或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段,這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感(防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生,這才是當務之急。
舉例:我去高端疫苗參訪時,他們一開始就有考慮到這個問題,所以高端疫苗有設計,一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
--
(這個數學笑話真的不好笑,就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
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0:00 5 心靈共感
4:43 4 推理事件簿
8:33 3 高塔神廟
11:57 2 國家公園:自然之旅
15:28 1 心靈同步(靈光同現)
但是近期讓我最驚豔,也帶給我許多朋友們數不禁的娛樂的作品,當然就是《心靈共感》,
該怎麼開始形容這遊戲?
我是說,你看看它的外表就會忍不住被吸引了吧?
這個看起來像是嗑了迷幻藥,全身上下都在告訴你「玩我」的封面,
每次有人第一次來我的工作室時,第一個好奇的桌遊幾乎都是它。
而你一打開來,看到的就是一個幾乎像是玩具,卻又同時像是個魔術戲法的東西,
它一拿起來,插在盒子上,不需要任何設置就能拿出來玩了,
這令人目不轉睛的設計,幾乎像是在炫技,一擺出來,馬上就能讓人眼睛一亮。
這就是所謂真正高明的派對遊戲,連人都還沒開始玩的時候就已經炒熱氣氛了,
這個輪盤是什麼? 這個指針是做什麼用的?
「我馬上就會跟你們解釋了」你笑著回答。
啊,多麼美妙的感受
但是,這遊戲到底怎麼玩?
非常好的問題,現在,容我用我今天剛出的遊玩影片其中的規則說明。
下一款要來介紹的,就是《推理事件簿》,
我知道,看起來不太像是你平常認知的聖誕交換禮物桌遊,
但是,相信我,如果你要送一個真的收到會開心的禮物,沒有人會不喜歡這個桌遊。
推理事件簿,是一個打開就能玩,完全不需要看規則的遊戲。
我是說真的,不是「規則很簡單」,是完全不需要看規則。
因為這個遊戲最特別之處,就在於它是一個搭配app進行的遊戲,
你在遊戲過程中,就是到各個地點,盤查各個看起來心懷鬼胎的人物以及目擊證人,
蒐集線索,去詢問專家,來尋找出任何破解案見的蛛絲馬跡。
而你是怎麼做這些事? 拿著你的手機,掃這些卡片的QR Code。
它甚至還有提供一個教學關卡,在玩完之後,你就能馬上毫無障礙地進行這個遊戲了,
我會推薦《推理事件簿》的原因就是因為故事性,
相信各位應該很少遇到不喜歡懸疑推理故事的人,而在這個桌遊之中,
你就能自己真正扮演警探,去逐漸將這些案件的拼圖逐漸拼湊出來。
而這些案件,我得說,都非常具有挑戰性,
不像許多你可能玩過有推理元素的電玩,
這遊戲是真的要用上你聯想以及觀察的技巧,才能知道要拿什麼線索去問什麼人,
要跟誰打聽某人的蹤跡。
而你看到什麼線索,就請其他玩家幫你把那一張線索卡拿起來,掃一下就好了,
看到這個機制,你可能會想「那為什麼這是一個桌遊? 幹嘛不做成遊戲就好了」
但是關鍵就在於,這也許是到目前為止將電子內容與桌上遊戲融合得最好的內容,
因為這些線索以及地點和人物,全都是擺在桌上看得清清楚楚的圖片以及文字,
你不需要費盡心思去連結或是做筆記。
當你心中有一個理論,就先去找一個人,再掃一下你想問的線索或是人物就好了。
嘿,這位...看起來一副就是很可疑的中年男子,
請問你對於這個繩子有什麼看法?
「這個...說來話長,這是我的個人癖好,你還是不要知道比較好」
而說實話,這遊戲的故事有時候可說是流於D俗,甚至是B級片等級,
有時候更是有一些刻板印象,但是這並不是一個影響遊戲體驗的缺陷,
有時候甚至還讓它更讓人沉浸於其中,也加快了節奏以及整體的刺激程度。
其中充滿各種八點檔的荒唐故事以及案件,每破完一個劇本都讓人覺得「貴圈真亂」,
但是這正是這個遊戲的吸引人之處,
在聖誕節那天,打開這盒遊戲,大家一起推理這些離奇又好笑的案件,
互相丟出各自荒唐的推論,
絕對是一個不容錯過的遊戲。
而之後更是有更多劇本擴充,跨足不同時代,從50年代的黑色電影到80年代的怪奇物語都有
更重要的是,有時候你懶得找其他人玩,這個遊戲當然也可以單人遊玩。
《推理事件簿》,非常推薦。
現在,你可能在想「嘿! 那如果我想要在我們的聖誕派對上喝酒,
然後在ㄎㄧㄤ掉的情況下玩遊戲,那要玩什麼?」
噢,孩子,讓我跟你推薦一個完美的遊戲。
見見《高塔神廟》,這個遊戲,實際上的體積超小,一個夾鏈袋就能帶出去玩,
我們上次去台南玩的時候就是在民宿拍了這個遊戲的影片。
為什麼我會說超適合邊喝酒邊玩?
因為,這遊戲是所謂的「技巧型遊戲」,也就是那些考驗你手眼協調的桌遊,
在這個合作遊戲之中,玩家們的共同目標是要把這個高塔建到指定的層數,
最少三層,最多...沒有上限,這我等一下再來解釋。
每一回合,你就是要抽一張藍圖牌,並且依照上面的指示來放柱子,
有一些可能是要你放兩根,有些可能是要你把兩根下層的柱子移到上層。
關鍵是,你只能把柱子放在相同顏色的格子之中,所以這並不是一個讓你隨便亂放的遊戲,
而每次把一層的格子都填滿之後,你就必須要加一個樓層板塊,
如果你覺得這放下去絕對很不穩的話,可以擴建地基,但是這樣的話就要加一張樓層牌,
意思就是說,你們的目標,從建造三層變成了建造四層。
而如果你無法達成藍圖的指定目標,或是不想答層的話,一樣要加上樓層目標。
所以,這遊戲就是各種你和你隊友自己成為自己的絆腳石,
上個回合放的柱子以及樓層板塊,下個回合才發現,
啊,完蛋了,我現在面前的柱子組合根本放不上去。
所以這不只是一個比誰的手比較不抖的遊戲,其中還有一些規劃以及策略,
而藍圖牌還有分簡單、中等、困難,因為每種難度都是有限的,
所以你沒辦法一直選擇簡單了藍圖來蓋,要在情況不怎麼危急的時候挑戰一下困難藍圖。
那你知道這遊戲更困難的地方是什麼嗎? 你不只要建到指定的樓層數,
你還要把柱子全部用完,或是把樓層板塊全部蓋完,或是把藍圖全部用完,
才能結束遊戲。
所以即使你已經建到了指定的層數,還是要戰戰兢兢地把這個搖搖欲墜的高塔蓋得更高,
因此,這是個不斷的掙扎,我到底要勉強試圖達成這個藍圖,
還是放棄,把它加到樓層牌堆?
有時候,在你規畫得好的話,你甚至能夠把這個高塔建到不可思議的高度,
我之前就有看過有人在蓋到七層的情況下贏得遊戲。
那想像一下,在一群人黃湯下肚,已經有點神智不清的情況下玩這個遊戲,
想像一下每個人都掙扎著拿著柱子,費盡吃奶的力氣不要把這個高塔弄倒,
結果還是不小心因為自己之前放的板塊不太平衡,結果,整座高塔,就這樣傾頹。
多麼美妙的一瞬間,即使輸了,所有人都還是共享那爆炸性的一瞬間。
如果這不是一個好遊戲,那我真的不知道什麼是了。
下一個遊戲,大概是這幾個之中最跳Tone的,
這個遊戲,是《國家公園:自然之旅》
欸等等嘛不要走得那麼快! 回來啦拜託我保證它沒有聽起來的那麼無聊
欸!
我是說...你就看看這遊戲!
你大概沒有看過如此美麗的遊戲吧?
這盒子一打開,就是一張明信片歡迎你,以及一本用神奇的紙質做成的說明書,
接下來,就是一些完美收納著的資源,就好像幾盒你不小心忘記收在哪裡的巧克力。
我的天啊,你就看看這些卡牌以及板塊,
每一個畫的都是一座不同的國家公園,每一張都是精心的手繪藝術,
充滿鮮豔的色彩,鮮明的線條,強烈的光影對比,
就連對大自然沒什麼興趣的我,每拿到一張,都忍不住多看幾眼。
但是,這遊戲並不是有顏值而已,
在這幾個排好的板塊上,每個人會有兩個冒險者,
而你要做的事,就是往前移動任意的格數,但是你一但移動了,就不能回頭。
更重要的是,你不能站到其他冒險者存在的地點,除非你用掉你的營火,
而營火token每一次更換季節才會翻回來。
意思就是說,你必須要仔細思考你究竟真正需要的是什麼?
我真的需要這一格的資源以及動作嗎?
或者我可以先到其他格做事,不急著用掉我的營火?
在這幾個簡單的機制之中,就產生了許多張力,
在後面的格子有一些我非常需要的資源,那也許...我可以讓我的一個冒險者直接衝過去,
然後再讓我另外一個冒險者慢慢走?
更有趣的是,在你拿到水資源的時候,還能裝滿水壺,用來換其他更多的資源,
這遊戲看似簡單,確實也是很簡單,你甚至拿給你爸媽玩也行,
但是其中卻有不少從它外表看不到的策略。
就連你走到這一條路的最後時,還是有更多選擇,
你要直接把資源換成國家公園卡來得分,還是要買裝備讓你之後比較好做事?
或者是先預約你資源還不夠換的國家公園,以防被其他人搶走?
而這個看起來非常悠閒的遊戲,事實上卻充滿著各種間接的競爭性,
因為一切都是如此清楚明瞭,你一眼就能看得出來其他玩家到底想做什麼,
哦,它在蒐集一堆光跟森林資源,看起來就是想要拿走黃石公園,
那這時候你就可以先把那個公園預約走,來打亂對方的計畫。
或者是看到其他人已經預約了一個公園,而且營火又已經用掉了,
那你就可以故意踩到有著他需要的資源的那一格,讓他咬牙切齒地在心內罵你髒話。
這就是這遊戲最吸引人之處,它玩起來確實非常chill,的確只是個拿資源來換資源的遊戲,
卻充滿著各種卡人以及節奏上的規劃,走得快,你可能會錯過一些東西,
走得快,你可以做比較多事,但是好東西也有可能都被別人拿走了,
這就是這遊戲的絕妙之處。
所以,這不僅是個充滿顏值的好遊戲,還適合任何人一玩再玩。
當然,最適合拿來交換或是一群人一起玩的遊戲,是這幾個遊戲之中最小盒的,
但是卻也可能是設計得最巧妙的。
這個遊戲,是心靈同步,現在改名叫做《靈光同現》
很多人大概都是因為之前我們玩的影片才知道這個頻道的,
而據我認識的桌遊店老闆和廠商,在那部影片發布之後,全台灣好像缺貨了半年,
我在此誠摯地道歉,但是也謝謝各位。雖然我沒有賺到半毛錢
這個遊戲,非常簡單,有1-100的數字牌,第一關,每個玩家發一張牌,
第二關2張,第三關3張,以此類推。
而我們的目標,就是依照數字從小到大把牌打出。
聽起來很簡單,對吧?
但是關鍵就在於你沒辦法溝通,你不能跟隊友提示你手上的牌是什麼數字,
最硬核的玩法,則是完全不能說話。
這就是這個遊戲「心靈同步」的地方了,
一開始你只能瞎猜,推測什麼牌什麼時候能出,
有時候你手上的牌明明就超大,但是為什麼就是沒有其他人要出牌?
難道他們手上的牌更大嗎?
而從這個遊戲的第一場、第二場、第三場,你就會如此不斷地培養默契感,
不斷地看出每個隊友對於數字的概念,有些人會出得很急,但是有些人死都不出牌。
你還可以把手舉起來喊暫停,再繼續重置這次的尷尬互看,
就有如西部片的對決,隨時都可能有人開響下一槍,
你只能從其他人的眼神推測你到底該不該開槍。
而每次有人不小心出了不該出的牌,全場的哀號總是讓人同時鬆了一口氣,卻又變得更為緊張。
你還可以發動手裡劍來讓每個人丟掉手上數字最小的牌,
但是因為整場只能發動約莫三次,你要謹慎選擇什麼時候發動,
太早發動,可能會浪費在原本靠默契就能解決的情況上,
太晚發動,可能也沒有太大的幫助。
這遊戲就是如此,像是個讓人上癮的魔藥,在你失敗之後會想要馬上接著下一場,
接著再一場,然後再一場。
雖然你從頭到尾都不能說話,但是你卻能感受到深刻的...心靈同步,
就好像你在玩了這個遊戲之後就學到了讀心能力一樣。
一個如此簡單的遊戲,卻能創造出如此樂趣,真的是令人極為崇拜。
所以,如果你想要看起來沒什麼厲害,但是卻有無限爆發力的遊戲,
極為推薦《心靈同步》
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擦在指尖上時髦得不得了
💅被誤解的湯姆 The Misunderstood Tom
湯姆在村莊常常被誤會、誤解
我很直覺想到的就是藍色
有點憂鬱和灰色地帶
所以藍中帶灰是我覺得最合適的色調
這個藍很迷人又有種沉著感
擦起來很有個性
💅勇敢的湯姆 The Brave Tom
目睹墓地殺人事件,勇於在法庭舉証殺人犯,是他一生的轉捩點
咖啡沒像黑那麼絕對 它依然帶有溫暖氣息
在我心中勇敢就是堅定中帶點柔軟
這個咖啡有點像焙茶的顏色 帶有一點綠調
是一年四季都好搭配、不挑人擦的顏色
💅自由的湯姆 The Freed Tom
湯姆在書中會與身邊的死黨們一起在森林中玩耍
過著無憂無慮的童年
穿梭在樹叢中 隨心所欲
而綠色也讓我感受到那股再自由不過的氣息
這個綠色看起來到擦起來 完全零色差
不像墨綠那麼大人感
但明亮度卻又剛好的在稚氣和成熟之間遊走
顯白的程度也很高!
💅頑皮的湯姆 The Naughty Tom
湯姆頑皮的一面貫徹開頭到結尾
我心中有許多頑皮色
但想到這麼多年始終沒被滿足的甲油顏色
當然是黃色啊!
黃色真的很難調出完美比例
一不小心太螢光 或一不小心超顯黑
這個顏色 我拍胸舖有自信!
它或許沒像紅色超級顯白
但它真實呈現手部膚色 完全不顯黑
可愛的蛋黃色 一年四季都適合!
是百年難得一見的優秀黃色指甲油
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