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necrotizing enterocolitis 在 Dr 文科生 Facebook 的最佳貼文
【To save or not to save?】
今天想分享三個早產小Baby的故事
三個小Baby都是23周大的小Baby,媽媽提早穿羊水並作動,子宮收縮,為不能避免的早產。
【Baby A】
小Baby A的媽媽是一位二十歲的年輕單身女士,平時熱愛煙酒和毒品,意外懷孕後找不到小Baby 的爸爸,沒有做過任何產前檢查。在23周3天時媽媽A的羊水突然穿了並作動,緊急送院後,媽媽A要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby A。
打了一針的強肺針,小Baby便出生了,但由於還沒到24周,小Baby的器官未能成熟,被送到新生兒深切治療部治療。小Baby一直接駁著呼吸機協助呼吸,總共44天才能拔喉,但仍然需依賴氧氣治療。同時亦患上了Necrotizing enterocolitis(壞死性小腸結腸炎)需腹部開刀把壞死的腸子切除;delayed onset敗血症需抗生素和強心針急救;Grade 3 bilateral的早產兒視網膜病變(Retinopathy of prematurity),即使做了激光治療,視力仍然virtually blind。
小Baby堅強地活了5個月,最後因嚴重敗血症和多重器官衰竭死亡,5個月來沒有離開過醫院,而由於媽媽產後因依賴毒品和酒精而沒有照顧小Baby,小Baby出生後一直由社會福利處照顧。
【Baby B】
小Baby B的媽媽是一位三十多歲的女士,不煙不酒,這一胎雖不是計劃的懷孕,但既然懷了小Baby B倒想好好當媽媽。但在23周4天時便穿羊水和作動,緊急送去醫院後,醫生跟媽媽說小少過24周的Baby成功活下去的機會非常低,而且就算活下去大概也會有種種的後遺症?器官和大腦的發展可能受影響、小Baby B也未必會有好的生活質素。醫生問媽媽希望打強肺針和生產後送去新生兒深切治療部搶救小Baby嗎?
媽媽B最後要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby B。打完一針強肺針後小Baby B出生,醫生幫忙插喉協助呼吸,再落藥Surfactant讓小Baby的肺部趕快成熟。不過,24小時後小Baby血壓過低需依靠強心針。在36小時後,小Baby出現大規模的Grade 3腦內出血(Intraventricular hemorrhages)和肺部出血(Pulmonary Hemorrhage),活了40小時後搶救無效便離開了這個世界。
【Baby C】
Baby C的媽媽是一位三十多歲的女士,在23周4天時因為子宮頸incompetence而早產,媽媽跟醫生說要盡所有辦法去拯救小Baby。
打了強肺針後,小Baby便出生,需插喉協助呼吸,插喉12天後換正壓呼吸機,足足用了12個星期,不單有Bronchopulmonary dysplasia,更有Late onset敗血症需抗生素和插喉協助呼吸;Grade 2 腦內出血(Intraventricular Hemorrhage)26天後resolve ;在醫院總共住了122天,成功靠Low flow Oxygen出院。
3年後小Baby發展正常,只有輕微的肌肉Spasticity問題,正常行為認知和智力發展,雖經常受到感染需住院治療,但除此之外尚算健康成長,過著有品質的生活。
【三個23周半的Baby,三個不一樣的結局】
從前少於24周出生的嬰兒基本上是不可能活下去的,但隨著醫學的發展,新生兒深切治療偶然能夠把小Baby從死亡關帶回來。不過,這只是個別的情況,大部分情況下嬰兒要不像Baby A和B一樣,經歷大量的入侵性治療到最後還是闖不過鬼門關,要不便是即使活下去卻有著種種的後遺症和差劣的生活素質。
我們常常都會說「活著就有希望」,聽著Baby C的故事,大家總會希望自己成為Baby C,看著才手掌大的早產嬰兒,任誰也不能輕易說放棄。然而,到底誰應該作這個「To try or not to try」的決定? 醫生?還是媽媽?
醫學院教我們,醫生的職責不單止是媽媽,腹中Baby的welfare我們也要考慮。如果媽媽希望做的醫療程序是對小Baby有害或無益的時候,醫生並沒有道德責任去應付。小Baby的welfare跟媽媽的意願,到底應如何Balance?
同時,新生兒深切治療的成本非常高昂,一天的成本大概為15000港紙,普通病房為4000港紙,如果像Baby C一樣住院總共122天的話,大概差不多要100萬港紙。這100萬港紙的醫療資源如果用在其他疾病身上可以拯救更多的生命,在社會資源分配的公義上,集中大量資源在一個小生命上又是否公義呢?
然而,如果我們要為生命的價值draw a line的話,那條線到底要放哪裡?是不是昂貴的治療就不做?那麼癌症病人的最新療法都是以萬作單位的時候,是不是我們也應該放棄他們,讓社會資源用在更有效率的治療身上?
當生命在我們身邊的時候,所謂的公義的社會資源分配並不存在。如果我跟你說你兒子的血癌治療費用可以拯救5個其他疾病的小孩,叫你停藥,你會覺得我發神經。但如果今天角色掉換了,你是那五個小孩的媽媽,又會有何想法?
三個23周半的Baby,三個不一樣的結局。選擇沒有絕對的對與錯,子非魚,你不可能知道小Baby想你幫他活下去還是讓他好好離開這個世界,but we got to live with our choices
Medical ethics是很有趣的topic,愈思考得多愈會發現原來life is not as pretty as it seems
To try or not to try? Where do we draw the line?
Ref: 網絡圖片
***到底應否搶救24周前的初生嬰兒是非常複雜的臨床決定,需由媽媽和醫生溝通商討再作決定,如有疑問請諮詢醫生。
necrotizing enterocolitis 在 Icu醫生陳志金 Facebook 的精選貼文
韓國梨花女子大學醫院四位早產兒在短時間內相繼死亡的新聞,很快就被偶像歌手死亡的新聞淹蓋過去了~
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【新生兒非預期死亡】是非常重大的【病人安全事件】,尤其是一次四人死亡!
感染、藥物錯誤或過量、保溫箱故障、供氧問題、蓄意犯罪等等都有可能。
最大的關鍵是:「四名嬰兒是集中在82分鐘內死亡!」
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原先資訊不足,我們只知道:
1. 這四名早產兒是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
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因此,假設之前都「無任何異狀」的話,就要考慮這四位嬰兒的共同設備異常:保溫箱斷電、供氧中斷。
但是,這樣的設備異常,如果不是全ICU發生的話(另外12位嬰兒無此問題),那麼這四位的設備必須有共同的聯結,否則四位都同時「個別」在「很靠近的時間」故障的機率太低了!另外,這樣的異常是很容易被發現的,而且在心跳停止以前,血氧下降或是心跳變慢,都應該會有「相當的時間警報」,醫療人員不太可能不知道。
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所以我會想是「藥物」,尤其是「電解質」,可能引起心律不整或是心跳停止的鉀或鈣。因為早產兒的體重很小,藥物的使用劑量很小,也必須很精確。從醫師開藥、到藥師調劑、到護理師給藥的流程環節,都可以來檢視一遍。
【開藥】以這個大型的醫院來看,醫師處方系統,一定也有劑量的管控機制,要四床都連續開錯才會發生,而且後方還有藥師的把關。
【調劑】以藥師的調劑流程來看,要四位都給錯藥,也不簡單。除非是TPN(全靜脈營養)的調配,如果只由一人調配,那麼就有可能添加錯誤劑量的電解質!(或是TPN遭受污染)而這個錯誤,在前端的醫師或是後端的護理師,都不可能會知道。所以,從新聞中得知,醫師護理師都不知道發生什麼事,我個人是「猜測」這個環節出問題(無論是疏忽或是有心人士想要下手的話、或者是感控的問題,這個環節相對脆弱)(病人安全的精神是討論系統和流程,並非是要咎責於哪一個職別,藥師們請勿介意^_^)
【給藥】四位都同時都給錯劑量或是給錯藥的機會也不大!以加護病房人力配置來說,這四位嬰兒不太可能是由同一位護理師照顧的!最少是兩位護理師,而必須兩位同時犯錯。另外,給藥錯誤「四連發」,也是很少見,除非是剛好這四床都使用相同的注射「泵浦」、給相同的藥、一起設定錯誤。
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另外,還有什麼藥物會造成「腹脹」、影響呼吸,也要仔細分析四位嬰兒用藥的共通性。
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南韓疾病管制局,在很短的時間內,就做出「猜測」與「證實」可能是細菌感染所致。當然,推給感染如果是想要讓事件趕快落幕,的確是比較好的下台階,尤其是在培養出有「抗藥性細菌」的這個「證據」之後。
或許是在官員的有意無意的引導之下,媒體很快就套上「濫用抗生素」是造成此次事件的大禍首「這個大帽子」,民眾很能夠接受這個說法!但是,對於從事加護病房醫療與病人安全的人來說,這個答案,似乎還無法讓人满意!
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另外,疾管局這麼快跳出來,似乎也跟之前MERS的大暴發延誤處理有關係,可能是擔心再一波不明的群聚感染,因此也在第一時間疏散了其他12名嬰兒。
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最大的疑點就是:嚴重感染是會致命沒錯,但是,四個人「幾乎在同時一間」死亡,就不那麼尋常了!
感染到發病死亡是需要時間的,而這所需的時間,是會因人而異的!沒辦法在這麼接近的時間內「一起」死亡!
假設這四位嬰兒是因為感染、即使是同一個來源、同時感染(即之後的DNA分析,證實它們感染的細菌同屬一隻來源的細菌),如果是在數日或數週內,相繼不治死亡,這個說法我們或許可以接受。
但是,如果他們是在「82分鐘內」相繼死亡,時間那麼集中,我認為還要持續追查下去!
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如果說是感染,其實只有三位有培養出細菌,另外一位沒有。後來的報導說,這三位嬰兒在死亡前六小時,有血氧下降的情況時,才做的細菌培養。另外一位因為「沒有」血氧下降,所以沒有做細菌培養。
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如果真的真的一切都是疾病的「自然過程」,一切都只是巧合,那麼就要來探討,在這麼短的時間內要急救四名嬰兒,急救人力和流程有沒有問題?(註:在注射完點滴,集體快速惡化的另一個可能是,點滴內已有大量的細菌、內毒素。但是,要惡化到一起死亡,也是巧合)
也有可能一開始真正需要急救的是一位,但是因為人力都集中在幫忙急救,導致無法同時兼顧另三位病情也危急的病人,因此這三位的病情也跟著惡化要必須CPR的程度?而且,4位CPR都沒有救回來,表示是一個不容易逆轉回來的狀態?還是急救的品質、用藥有沒有問題?所以,急救的過程也需要好好的審視。
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最後,假如以上這些情形都無法合理的解釋這個巧合,那麼就要考慮有人「蓄意犯罪」的問題!
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醫院有病人死亡,或是重大病人安全事件,一般都是就醫療專業的考量,與病人安全的角度去檢討改善。醫院會由專家進行根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA):是一個不以究責為目的、希望能找出系統性與流程問題的過程,以避免未來再發生類似的事件。
所以,有些國家為了能夠讓相關的醫療人員說出實況,有助於找到「真因」,是有立法規定,內部病人安全檢討的資料,是不必交給檢調單位的。以此案例來說,一開始就由檢調介入,醫療人員是否會因為害怕,而不敢實話實說,值得留意。
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總之,這一起重大的事件,值得你我關注,無論結果為何,都可以提供給其他醫院一個非常珍貴的學習教訓。
同時,我們也應該趁此機會好好思考與檢視,台灣的醫療系統夠不夠安全?足不足以避免類似的事件發生?
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歡迎分享討論~
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參考資訊:
1. 這四名早產兒,是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
3. 四名早產兒都在保溫箱中,僅一人使用呼吸器
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0200000000AEN201712170005…
先有低血氧,有做血液培養
三人血液培養有長菌
兩人之前有被診斷壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis)
但是院方否認有斷壞死性腸炎
由一位嬰兒的家長報警
http://koreajoongangdaily.joins.com/n…/article/article.aspx…
三人血液培養出抗藥性革闌氏陰細菌Citrobacter freundii
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0302000000AEN201712190011…
二位女嬰,分別是9天和24天大,二位男嬰,分別是5週和6週大
解剖也有發現腸子脹
全部都是使用靜脈注射營養
http://www.wtva.com/content/national/464984773.html?ref=773
死亡前六小時抽的血液培養,針對三位有血氧下降的嬰兒抽的另一位因為沒有血氧下降,所以沒抽
https://www.koreatimes.co.kr/…/nati…/2017/12/356_241102.html
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