聽說,2021最顯老的一句話。
「我打完AZ,但是都沒有任何不舒服。」(暗喻:AZ疫苗認證的老人)
我覺得背部中箭......
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我是七月中臨時接到電話,當天龔少不在家,我叫了計程車就衝去打疫苗的,雙圓被洗腦一聽到我要去打AZ就緊張的不得了,叫我不要去,要打默德納才能去。
像我這種「種田身材、黛玉體質的人」,住院還被通報疾病管制局兩次的人,有排到疫苗打就不錯了,所以登記的時候根本沒有選疫苗,也早有打AZ的準備,也很擔心自己可能AZ副作用很大。
但,還是不顧兩個小孩吱吱聒聒的阻止,叫他們兩個自己顧家一下,媽媽很快就回來,揮揮衣袖不留下一片雲彩。
到院後,登記、看診、接種的過程很快,護士說休息15分鐘之後再離開,然後我就在候診處開始刷手機看小說,突然覺得有點嘔心感,一瞬間頭暈,膝蓋骨有抽痛一下,15分鐘後沒事我就坐計程車離開了,接著帶雙圓去看牙醫,由於當時太臨時打疫苗,再加上MC來,我爸叫我打完要多喝水,補充維他命C,我通通都沒有,也沒多喝水(不想一直上洗手間)
當天晚上睡覺的時候覺得很奇怪,怎麼都沒有感覺,我還問龔少說:「我怎麼都沒事?!」
聽說打完10小時之後才會開始,然後我就開始無病呻吟,作態跟龔少撒嬌說:「哀啊~我可能快要發燒了~可能快要痛了....」
龔少聽的都翻白眼,他說:「你是老人體質....」
隔天我還打電話給我阿嬤請教,問她說:「打AZ什麼時候才不舒服的?」
她說是隔天兩天都有點夯夯的感覺,要發燒的酸痛感....
於是當天晚上我又開始等....................
因為我不相信我不會沒事啊!!!!!!
隔天我弟妹還特別打電話給我,問我身體怎樣?
在媽媽社團看到副作用好像很嚴重,什麼有舉不起來,比生小孩還痛....之類的,問我說怎麼都沒有聽到我在說。
我說:「因為我完全沒事,所以我不知道要說什麼,那支針一點都不痛,比起HPV疫苗跟消炎針一點都不算什麼,說這個的人是不是沒有住過院打過消炎針....敗血症比這更痛......」,更別提說比生小孩還痛了,自然產壓肚子簡直就是在鬼門關前走一趟啊!!!!
弟妹說:「這有什麼好驕傲的嗎?...........」
我說:「身經百戰啊..........」
然後,直到這幾天,身邊親友人陸續接種,刷FB我才知道原來真的會很痛的樣子。
什麼發高燒、痛到肋骨斷了、手抬不起來、打針的地方腫起來....等等形容都有~
這兩天我妹也打了,發燒躺了兩天,打針的地方也腫起來一片。
我妹婿今天也打AZ。
我們夫妻就開始拿出柯南的推理精神,因為我吃精神科的藥,副作用反應超敏感的,怎麼會打AZ沒事?!
龔少說:「會不會這疫苗在你身上完全沒有起到作用.........」
我說:「不會吧......」
龔少說:「你當初打A肝還不是得A肝,沒有抗體。」
我說:「我現在有抗體啦!」
龔少說:「哪邊有?」
我攤開雙手,翻了個白眼。
龔少說:「喔....因為你得過.........」
(小知識:A肝痊癒之後,沒有傳染力,而且人體會產生抗體。)
我又猜:「難道真的是因為我身經百戰?」,接著又道:「會不會是我第二劑反應比較大?」
反正就是亂猜一堆..........怎麼有副作用也煩惱,沒副作用也煩惱啊.....
這邊有跟我一樣打完後,完全沒事的同學嗎?
求盟友。
龔少排到下星期打AZ,希望一切順利。
我們打完兩劑後,還要去申請英文版施打疫苗證明書,不過也不需要這麼快申請,到時候看情況再說,短時間內也不會出國。
c肝傳染力 在 唐子涵兒科醫師的吃貨日記 Facebook 的最佳解答
難得的週日,真的好久沒帶Momo醬好好出門走走了~ 感覺她都要得憂鬱症了😢
今天難得有空,帶她出來家裡的附近公園走走~
久違的出門特別開心~整個很彈跳~
活力跟力氣都回來了😊
順便外帶午餐回家追個劇,難得的放鬆一天~
我們的歲月靜好,是很多人的負重前行
看到田醫師po這幾個月來急重診醫護的重擔跟壓力,卻換來健保的核刪⋯⋯
而如吳醫師所說,全台醫護人力大量幫忙施打疫苗,短短幾個月內打了四百多萬劑爭取覆蓋率,
卻是壓榨醫護人員之下換來的⋯
真的是蠻心酸的⋯😓😓😓
提醒大家在還未清零之前,就有社區感染的隱憂,還不能放鬆~
昨天台中一位醫師赴北部就醫時染疫,CT值為10 ,傳染力很強~
所以大家還是要謹慎,免得像國外一樣,只要一解封就大爆發😓
長痛不如短痛,與其一下解封一下又群聚感染
真的不如嚴格一點,希望這幾天這8-15個案例都可以疫調確實~守好守滿,期待回到清零的日子💪🏻💪🏻💪🏻讓各個行業都能恢復正常~~
最近診所幫忙打AZ疫苗,有的人還是會很緊張~做好萬全的準備 先吃維他命C、慢性病的藥都停了,喝了兩千CC的水、睡滿8小時⋯⋯等等才來打疫苗~其實真的不用這麼緊張~
想想,我們打流感疫苗之前有做這麼多事嗎?
在疫情爆發前,醫護人員已經很多人打AZ疫苗了,相信大家也沒有多喝水、也正常熬夜值班😅
🔔也很多人私訊我,為何打疫苗要多喝水呢?
其實~那是之前AZ疫苗有很低的機率會有血栓的副作用,擔心血液過於濃稠,增加血栓的風險,#但其實AZ疫苗造成的血栓機制是人體對疫苗造成的免疫反應,導致血小板凝結造成血栓、又血小板低下這種凝血功能失常的問題,其實跟喝水也沒有關係~
而莫德納擔心的副作用是過敏性休克跟心肌炎,其實跟喝水也沒有關係~
但不管是哪種COVID-19 疫苗,都有可能造成局部紅腫熱痛、關節痛、畏寒、發燒🤒️的副作用,這個時候喝水就補充發燒流失的水分囉~
除了心肝腎不好的人,其實多喝水就是加速代謝,也沒什麼副作用~所以打完疫苗多喝水也沒什麼問題~
舉我自己的例子好了~我自己不愛喝水、愛喝咖啡、鮮奶茶,打完疫苗我一樣照喝咖啡、鮮奶茶沒什麼喝水,也沒有怎麼樣😅😅😅(我錯誤示範❌)
最近來診所打疫苗前很擔心的人,我都說我哥哥、嫂嫂、妹妹、先生都是醫生我們都打AZ啊~我爺爺奶奶也打AZ啊~我的醫護好朋友們也都打AZ啊~不要擔心~😊
坦白說疫苗的話題已經講得很累了,我有時也覺得大家都是成年人了,網路資訊這麼發達,大家應該要有自己判斷的能力,應該為自己的決定承擔後果,所以我現在不太勸大家打疫苗了~
不過已經來診所打疫苗的我還是會跟大家聊天,幫助大家放鬆心情啦😅
突然又想到上次支援快打站時~
有個大哥帶太太來打疫苗,我問完診衛教完後他說:👨🏻「醫生~我前幾天也來打疫苗也是遇到妳,怎麼完全沒感覺~都沒有妳說的那些副作用,這樣是正常的嗎?」
👩🏻⚕️:「一般越年輕、免疫力越好對疫苗的反應越大~所以年紀越大或免疫力較差會沒感覺😅」
👨🏻:「所以我免疫力不好喔?😨」
👩🏻⚕️:「免疫力不好更需要打疫苗啊~😅」
現在想想我這個人說話真是太坦白了😅 下次應該要修飾一下,希望大哥不要受傷了🥲
#週末愉快
#守好守滿💪🏻💪🏻💪🏻
#能打疫苗就去打疫苗
#明明想po廢文話鋒一轉又變認真文😅
c肝傳染力 在 文茜的世界周報 Sisy's World News Facebook 的最佳貼文
《41萬劑AZ疫苗,28日開打 5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552
【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享,5-14-2021】附上分享:
其中AZ副作用:1)亞洲人比白種人少:2)國際因多起經驗,血栓可監控、醫治請參考:
現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。
●傳染力:
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。
COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。
病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。
●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。
這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。
現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。
然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。
●檢驗:
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。
●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。
不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。
阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。
●疫苗:
現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。
如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。
99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。
我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。
打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
●疫苗副作用:
常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。
現在要談談血栓。AZ或JNJ(嬌生疫苗)腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一),但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。
*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。
*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。
*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
●COVID的治療,現在有什麼?
- 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了。
*慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。
一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。
不應該每個人得到COVID就給抗生素。
*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。
*氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。
跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管! 插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管。
*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。
*Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
-*小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
●後記:這算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。
*我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。
*冷靜準備,有疫苗趕快打。
*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。
●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。
另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。
目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦:
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。
PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑:
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置:
不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此「還是要戴口罩」等,特別小心。
*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群,他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下,總之就是建議趕快施打。
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
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