槓... 剛剛打完的都不見了... Facebook 你把我的青春還給我QQ
今晚燒腦燒了兩三個小時，終於把臺灣感染症學會 (IDST) 2016 invasive fungal diseases guideline 讀完了 (腦袋顯示已過載)...
你是否也像我一樣，曾經比美國人還要在意美國的 guideline，比歐洲人還要在意歐洲的 guideline 呢？
有自己的 guideline 是很幸福的，因為它代表這片土地的地域性與人民組成的特殊性，所以最因地制宜，也最為適用，感謝辛苦撰寫 guideline 的前輩們，希望我們日後有更多關於本土的治療指引能讓醫療人員參考（引頸期盼
2018 臺灣肺炎 guideline）！
以下是本魯的小小分享，如有理解錯誤的地方，尚請各路英雄好漢前輩大德不吝指教 m(_ _)m
Invasive candidiasis (IC)
▋在 non-neutropenic candidemia 的部分，與 IDSA 2016 candidiasis guideline 中獨尊 echinocandin 的狀況有所不同。臺灣基於在地考量，依然可以接受 deoxycholate amphotericin B (AmB-d)、fluconazole 與 echinocandins 同時作為第一線之治療建議（當然還是要看疾病嚴重程度，以及這個人中 fluconazole-resistant Candida sp 的風險大不大而定）。但是在疾病危險度較高的 neutropenic candidemia，就把 fluconazole 從第一線拿掉囉~
▋ 隨著 liposomal amphotericin B (L-AmB) 的優點和安全性日益受人肯定，在 IDSA 2016 candidiasis guideline 中，除了特殊族群（嬰兒、孕婦）和危險度較低、穿透較容易的 symptomatic candiduria 等方面 AmB-d 還保有一絲尊嚴之外，L-AmB 幾乎全面霸凌 AmB-d 的舊有地盤。基於 L-AmB 是老派的藥物，所以應該可以在臺灣找到尊嚴，也因此，臺灣這版 guideline 除了在穿透性先決的 CNS candidiasis 與疾病嚴重度較高的 intravascular candida infection 是將 L-AmB 尊為首選之外，在其他 candidiasis infection 亦能見到 AmB-d 被作為建議治療選擇，只是 IDST 也清楚聲明了，在臺灣約有 24% 的患者使用了 AmB-d 之後會有爆腎的問題，宜謹慎使用，並進行合理的預防措施與監測。
Cryptococcus
▋ IDST 在 HIV positive Cryptococcus 的建議治療上，與 DHHS 2017 Cryptococcosis 並無太大差別。在 AmB-d 的尊嚴方面，除了在 non-HIV and non-transplantation Cryptococcus meningoencephalitis 可以將 AmB-d + 5-FC 作為首選治療之外，其他 HIV positive 或器官移植後罹患 Cryptococcus CNS infection 的患者，都建議直接用 L-AmB + 5-FC（這部分相當符合人民期待）。
Invasive Aspergillosis (IA)
▋ 這部分陳偉挺醫師已經寫得相當好了，我就不野人獻曝了 (咦)
▋ 治療上，除了 endocarditis 也可以使用 L-AmB 之外，其他 IA 都建議將 voriconazole 作為唯一信仰，這部分與 IDSA 2016 aspergillosis guideline 一致。
▋ 與 IDSA 2016 一樣，因證據力仍不夠，故仍舊不建議將 voriconazole plus echinocandins 作為常規的經驗性治療。但是在「proven/probable IA感染」且「無法用手術切除感染部位」的 immunocompromised pt，可以考慮用上述 combination 作為 salvage therapy。
▋ 小弟才疏學淺，注意到一個自己以前沒有注意到的地方：如果是 invasive sinonasal aspergillosis （就是鼻竇~），若患者本身具有 mucormycosis (zygomycosis) 的相關風險因子（granulocytopenia, immunosuppression, diabetes, penetrating trauma, iron overload），該患者也有一定的機率是同時中 mucormycosis （雖然 mucor 相比於 IA 的盛行率還是蠻低的），而由於 voriconazole 對於 murcomycosis 無效，所以或許可以考慮先用 L-AmB or AmB-d 類藥物，直到排除 murcomycosis 感染的可能後，再換回 voriconazole。
▋ 另外在 table 3. 關於 CNS aspergillosis 的部分也有提到 voriconazole 是絕對首選，L-AmB 則是替代選擇，但 combination tx 可能可以做為 proven/probable IA 的治療選擇。
▋ 最後一個跟藥師高度相關的是，triazole 類的藥物交互作用多到一個不要不要的，此外有些醫院還可以對 voriconazole 做 TDM 進行血中濃度監測，我想這些都是藥師能發揮著力的地方，讓我們一起協力讓醫療團隊的用藥可以更適切、更安全~
怎麼沒有搭配好看的投影片？因為我有點忙啊啊啊 囧rz
好燒腦喔~ 不過讀臺灣自己的 guideline 真的是一件令人開心的事情~
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▋2016 Guidelines for the Use of Antifungal Agents in Patients with Invasive Fungal Diseases in Taiwan.
https://goo.gl/fMc7wE
▋陳偉挺醫師｜2016 Guidelines for the use of antifungal agents in Taiwan：更在地、更現場
https://goo.gl/C9uLeq
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