一天下來,這個問題
民眾回答的答案比我想像中多
有人說這不是數學問題
而是化學問題
也有人說這是國文問題
當然也有人說這是政治問題
不過,這肯定是「病人安全」的問題
值得進行RCA根本原因分析
BNT本身繁頊的前置作業和稀釋
在設計上,的確潛藏失誤的風險
就設計上來說,當然單一劑量的設計,可以免除濃度和劑量錯誤的風險,注射效率也會比較快~
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過53萬的網紅柯文哲,也在其Youtube影片中提到,#7點半晨會 #柯文哲 #你所不知道的北市府 每天早上七點半準時上工,是我們市政團隊的最大特色。 我們每天晨會把重大市政案件、各種疑難雜症、以及拖了幾十年的陳年舊案,全部排入議程,當場討論並作出裁決,再由市長室列管。 四年半以來,我們列管的案件已超過一萬件,已經建立了完整的市政資料庫與SOP,...
rca根本原因分析 在 Facebook 的最讚貼文
#從核二廠帶回來超扯的答案
#拜託講實話究竟那張椅子上坐了誰
一早跟經濟委員會去看核二廠,還原跳機現場,剛剛回到立院辦公室,就算緊接著還有一場黨團的「邁向淨零碳排,體檢能源轉型成果」線上諮詢會議,還是覺得應該立刻跟臉友們報告,上午從核二廠帶回來的答案,因為這個答案實在太扯!
一共有15個委員到現場,不分朝野,都覺得一張椅子就跳機非常扯,沒人會相信。
經過委員們輪番質疑,台電還是有3個疑點無法釐清:
1. 台電說控制室兩台錄影機只有即時影像(CCTV),沒有錄影功能。台電說為了員工隱私,所以沒有錄影功能,但是連7-11都有24小時錄影,台電的說法沒有最扯只有更扯。
2. 上個星期,台電核發處處長到我辦公室,才說操作人員當時坐在椅子上滑動,因為人體重量下壓,椅背碰到壓克力罩導致跳機;今天台電卻又說沒有人坐在上面。(究竟有沒有人啊?!)
3. 原能會的報告書,紅線區旁還有五斗櫃等雜物,今天台電的簡報檔的照片上都不見了,是在展現什麼挪移大法嗎?顯然不誠實。
事實是什麼,我想只有內部人員最清楚,只有公開透明,用證據說話,才能讓國人安心。
我要呼籲台電兩件事:
1. SOP雖然很笨,卻是必要之惡,請台電拿出SOP,並且確實檢討、落實。
2. RCA是要做「根本原因分析」,最重要的就是要有人講實話,沒有講實話就沒辦法檢討系統性風險,如果連檢討都是建立在謊言之上,如何避免下次的錯誤?
rca根本原因分析 在 iThome Facebook 的最佳貼文
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rca根本原因分析 在 柯文哲 Youtube 的最讚貼文
#7點半晨會 #柯文哲 #你所不知道的北市府
每天早上七點半準時上工,是我們市政團隊的最大特色。
我們每天晨會把重大市政案件、各種疑難雜症、以及拖了幾十年的陳年舊案,全部排入議程,當場討論並作出裁決,再由市長室列管。
四年半以來,我們列管的案件已超過一萬件,已經建立了完整的市政資料庫與SOP,如果局處犯錯,我會指示負責的PM(專案管理員)做RCA(根本原因分析),把事件的所有時間序交代清楚,找出問題,研究解決方案,下一次再出事,就有往例可循。
在晨會,沒有在管官階輩份,大家都在同一個平台上發言討論,目標就是只有一個:解決問題。
在晨會,我最常對大家說的話是:「如果重來一次,怎麼做會比較好」,這就是日本豐田汽車的TQM(全面品質管理)概念,每天問,每天反省,每天改進,最後變成一種反省改進的文化,讓團隊不斷進步。
只有一天準時開會,叫做「作秀」。四年半以來,每天七點半準時上工,每天認真工作,這叫做「行動藝術」。
今天,換副發言人陳冠廷來帶路,一起來參觀每天早上七點半準時開工的市政晨會現場。
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你所不知道的北市府 EP01
監製:蔡壁如、柯昱安
創意發想:蔡壁如、柯昱安
旁白:陳冠廷
拍攝:陳家正、余秉霖
成音:陳家正
剪輯:陳家正
企劃協力:陳冠廷、鄭立芝、張瑋珩、黃瀞瑩
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