【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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貓洗牙時間 在 [心得] 13歲老貓拔牙經驗分享- 看板cat 的推薦與評價
終於，皮皮拔牙過了快一個月，現在各方面都比較穩定了，才來和大家分享過程及心得…
總之，發現皮皮需要拔牙的過程有點冗長，就先跳過，我直接從到醫院檢查後開始講…
我們選擇的醫院是：新竹毛毛村動物醫院
主治醫師：鄺嘉曦
醫生看診的過程十分仔細，對待貓咪也非常溫柔，看診的過程只要皮皮有點不配合，醫生
就會停下手邊的動作開始安撫他，不會強迫他….
初步診察的結果，皮皮的牙齦發炎流血原因是牙結石過厚，建議洗牙(前一次洗牙是2年前
)和可能需要拔牙
皮皮有齒吸收的病史，有好幾顆牙齒2年前洗牙的時候，有鬆動的，當時洗牙的醫生都幫
他處理掉了…
醫生說雖然剛剛看診的過程中沒有發現有鬆動的牙齒，但的確有幾顆牙齒看起來狀況都很
不好，這應該就是導致牙齦流血和食欲不振的原因，他說看況狀皮皮牙齒應該很痛…
醫生分析了一下，他說我們可以有兩個選擇：
1. 單純的洗牙：洗完牙之後牙齦流血的狀況會改善，進食也會比較順利一點，但不是長
治久安之計，因為牙齒的狀況並不好，可能1-2年內就會需要再度洗牙或拔牙
2. 洗牙+拔牙：先照全口腔X光之後判斷需要拔除的牙齒，洗牙後直接手術將不OK的牙齒
拔除，可以比較徹底的解決問題
和醫生討論後，考慮到皮皮現在年紀已經大了，但13歲處理起來總比15歲再來處理還是相
對安全，所以最後我們決定採用方案2
由於洗牙+拔牙需要麻醉，至少7-10天前須先做全套的血檢，另外醫生有建議我們加測心
臟功能，因為和後續使用的麻醉劑量會有關係
所以我們看診當天就直接請醫生做全套血檢，皮皮血檢的結果非常棒，醫生說比一般13歲
的貓咪好非常多，數值沒有紅字也都幾乎落在標準值中間，所以確認他的狀況可以麻醉做
手術沒問題~
和醫生約了10天後手術
在手術之前，醫生開了10天份的嗎啡止痛(液體)，他說讓皮皮這幾天先能夠好好進食儲存
體力，還有10天份的一錠護，協助術前術後牙齦的修復
這10天多虧了止痛藥讓皮皮可以好好進食，我硬生生把他餵胖了0.2KG (4.7kg>>4.9kg)
手術當天早上9:30到醫院後再做一次術前檢查，確認後沒問題，就帶他進去麻醉(醫院有
專業麻醉醫師全程監控麻醉狀態)，照全口x光確認患部，之後開始進行洗牙和拔牙的手術
我們大概在下午兩點半左右接到醫生電話，那是醫生出手術室的時間，立刻打來報平安，
要我們五點左右過去接皮皮
到醫院之後，醫生有給我們看X光片，並仔細講解了拔到哪幾顆牙，拔了之後的狀況如何
，另外還講了皮皮兩隻前手都找不到血管無法留針，回家後手手會瘀青幾天，所有的問題
都鉅細靡遺地跟我們解釋，包含2年前洗牙時已經掉了的門牙牙根還留在裡面的事他也有
講，他說他沒有清除那兩顆牙根是因為牙根在裡面經留了兩年並沒有造成發炎或不適，若
他再進行拔除可能會導致另外兩顆牙齒因為失去支撐力而塌陷，或是造成鼻腔塌陷，所以
他選擇保留不再動他…
詳細解釋完後，他說皮皮很乖，但是有點緊張，剛剛有試圖給他食物，他不願意進食，打
了長效止痛針之後，就讓我們帶回家後再觀察他的狀況，並安排一周後回診
醫生開了3天份的嗎啡止痛，以及4天份的一般止痛藥，避免太過長期使用嗎啡類止痛造成
後續若要再使用會無效…
回家後，皮皮仍然不肯進食，由於手術前一天晚上12點就開始禁食，他已經超過20小時沒
吃東西，所以我有用針筒餵他喝滴雞精，然後給他一點肉泥，一直到手術隔天中午左右，
他才願意自己進食，終於讓我鬆了一口氣
接下來餵藥吃飯和傷口復原都沒有甚麼問題，可是皮皮心理層面出現了問題，手術後第四
天，從嗎啡止痛換成一般止痛藥之後，他開始對全家貓和人生氣，看到誰都哈氣，拿飯給
他吃也哈氣，經過他也哈氣，一直氣噗噗….一直窩在衣櫃裡警戒，也不睡覺，只要有人
一靠近他就生氣…(哭)
我們試圖幫他檢查牙齒看縫線是不是有裂開之類的，結果都沒事，他吃飯雖然慢了一點但
很正常…
我觀察了很久，發現他是沒安全感、害怕、恐懼…可能是看醫生拔牙後造成的陰影
回診的時候，我告知醫生皮皮生氣的情形，醫生仔細的檢查了牙齒和傷口都沒事，復原的
也很好，也順便做了關節(老貓容易有關節退化的疾病)活動檢查及其他部位的觸診，都沒
甚麼問題，醫生也覺得有可能是心理因素，畢竟皮皮是個被寵壞的傲嬌鬼+玻璃心..XD
所以醫生建議我們回家後暫時不要做任何觸碰他嘴巴的動作，反正也不用吃藥了，可以餵
食一點情緒安定的保養粉，讓他多休息幾天，然後可以多跟他玩耍讓他紓壓，狀況應該會
改善….
同時也跟我們交代有任何問題隨時與他聯繫，皮皮情緒有改善的話也通知他一聲…
我們回家後，決定先暫時讓皮皮自己能安心待在房間，所以幫他在房間準備了一整套的貓
砂箱、水碗、飯碗、貓窩，但沒有限制他活動，他可以自由選擇要出來還是要待在房間，
然後我們每天晚上都盡量陪他玩15-30分鐘，大部分的時間都是我們自己在對著空氣玩耍
，他在旁邊看我們耍笨…偶爾動手撥一下玩具而已…然後搭配好心情益生菌和情緒放鬆的
保養粉分早晚給…
現在已經三周過去了，皮皮進步很大，至少可以看到他安心睡覺，也可以給抱一下下，會
討摸摸，會上床陪睡，嘴巴也可以摸，目前對人已經不會生氣，只剩下對其他貓生氣，但
頻率也降低很多了…
雖然他精神上還沒完全恢復到原本的狀態，但有漸漸緩和了….
每周固定都幫他量體重，體重有維持，食慾也還不錯，只是進食速度比較慢一點..
總之這次手術一切順利，也多虧了遇到好醫生….
希望他情緒可以早點穩定，繼續健健康康的再奴役我們10年…^^
這次手術最後拔了4隻牙齒都有做皮瓣縫合，總花費(含術前血檢及術前術後藥物)大約3萬
元，比我們預估的還要便宜(笑)…
誤打誤撞遇到的鄺醫師，人真的很溫柔，從第一次看診到手術結束後，任何大小問題，他
都會鉅細靡遺地回答，還會特地打電話跟我們解釋…
皮皮之前的病史，還有手術過程中遇到的問題，他都記錄的很詳細，他說這樣以後別的醫
生查起來也會很方便不會遺漏….
遇到好醫生真的不容易，我們很感謝養貓的這十幾年來，雖然有搬家，但我們一直有幸都
能遇到很好的醫生，願意聽我們講話，有耐心瞭解貓貓的狀況…
永和的成蹊動物醫院，兩位醫生都超溫柔
小小貓的徐醫師，我想大部分養貓的台北人都認識
台北貓醫院前院長，現在自己開了來地喵喵的陳醫師
以及毛毛村動物醫院的鄺醫師
希望大家都能找到能夠信賴的家庭醫師，這真的非常非常重要~
最後附上傲嬌鬼照片
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.137.175.172 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/cat/M.1635479223.A.7FA.html
醫生先聽心跳，驗心肌炎，他說心臟沒雜音，心肌炎過關基本上沒問題，如果心肌炎不過
關，以皮皮的年紀她會建議去心臟專科照超音波！但皮皮心肌炎pass, 所以就不用下一步
了！
※ 編輯: ionian0812 (114.137.175.172 臺灣), 10/29/2021 16:54:06
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