醉駕身亡會否被拒賠？拆解壽保爭議個案
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保險 拒賠 個案 在 香港經濟日報 hket.com Facebook 的精選貼文
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保險 拒賠 個案 在 劉北元的保險世界 Facebook 的最佳貼文
【腰椎受傷導致三級殘，卻因為早有疾病，所以拒賠?】
從法院判決帶你學 #理賠爭議實務💪
阿元的公司有為他投保團體意外險，工作時自高處跌落，腰椎受傷導致三級殘，請求保險給付，但保險公司認為：
1. 有 #既往症，所以拒賠❌
2. 過2年才來申請，#請求時效消滅，所以拒賠❌
但法官可不這麼認為，來看看判決怎麼說👇
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#延伸思考想一想 🧠
◾️ 曾被保險公司主張時效已過？
用這個案件的算法，是否有機會再爭取權益呢？
◾️如果你今天要幫 #企業主規劃職災賠償責任 的相關保險，為員工投保「團體意外險」對企業主會有什麼好處？
歡迎與親友同事一起來場腦袋風暴，碰撞出火花！
#保險法 #權威 #劉北元 #20年王牌律師 #帶你用法律視角看盡生活保險
保險 拒賠 個案 在 劉北元的保險世界 Facebook 的精選貼文
投保醫療險時如果已經有疾病潛伏，等待期後才發病，保險公司是否可以拒賠？
本件事實如下：
小明於民國102年8月16日簽訂終身壽險契約附加住院醫療保險附約，同年9月23日經醫院診斷罹患憂鬱症等相關疾病，並接受住院治療266天，向保險公司請求理賠，保險公司主張小明的疾病在等待期間就已經發生，因此拒絕理賠。
這種案件，過去最高法院有相關判決，認為保險法第127條所謂：「被保險人已在疾病中」者，係疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言（九十五年度台上字第三五九號 ）。
換成白話的說法，也就是說被保險人罹患的疾病在等待期間內已經發生，而且有外顯的症狀可以被注意到，只要被保險人稍加留意，就可以發現，沒有辦法推說沒有注意到有病徵存在。例如口腔癌腫瘤已經在臉部出現乒乓球大小的腫塊。
許多法官都按照這樣的標準在處理類似案件，但偶而有可以看到有些法官很堅持保險法第127條的文義及保險學理，認為在等待期已經發生的疾病，不管被保險人知不知道，保險公司都可以拒賠，臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決就是一例。
現在這個案件，最高法院109年台上字第760號判決認為：
保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險。
而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則。
白話的說法，最高法院採取對價衡平的觀念，由於保險契約為射悻契約，僅承保投保時還未發生的危險，保險公司也依據這樣的承保危險收取保險費，若是讓保險公司去承擔投保時已經發生的風險，不管被保險人是不是知道自己已經罹患疾病，都會會保險契約的對價衡平，違反保險契約為最大善意契約的原則。
所以，投保時若有疾病潛伏、症狀不明顯、不容易發現的情形，嗣後保險公司都可以依照保險法第127條拒賠。
最要特別注意的是疾病潛伏，因為這個時候疾病尚未發生，還在潛伏期，似乎與保險法第127條的文義不符，但是最高法院把它列進來了。
如今這個案件，小明在投保前後已經有出現一些精神疾病的症狀，最高法院認為保險公司主張這事已發生的疾病，並不是沒有道理。
同樣的情況，最高法院出現不同見解，很正常，從事保險工作，隨時留意最新司法見解就顯得十分重要了。
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