醫生的眼淚
一天下午,我帶學妹到產房打無痛分娩,她先幫產婦擺好位置,做完記號、消毒,施打局部麻醉劑,我看到她的針在產婦皮下的肌肉層裡試了幾個方向,都剛好打在骨頭上,最後一針,那針前進阻力的感覺,看起來就像是在黃韌帶上,我覺得那個針的方向大概不會有錯,沒想到Pop 的一聲,我看到她匆忙的把針拔出來,原來她把硬脊膜打破了,我接著接手,只花了幾秒的時間就打好,然後我很瀟灑的揚長而去
理想無痛分娩的管子必須埋在硬脊膜外,那個空間大概就只有5mm 的大小,孕婦因為賀爾蒙改變,韌帶鬆弛,腹壓變大,硬脊膜外的空間變的更小,很容易打破,硬脊膜被打破後有一個缺點,就是腦脊髓液可能會滲出,導致腦壓不平衡,大部分的產婦都不會有問題,都會自然修復,但是少數的產婦可能會因為腦壓不平衡,併發頭痛,我們稱為PDPH ( post dura puncture headache )
這種頭痛其實也只要多喝水,臥床休息,大部分自己會好,只有少數才需要做進一步的治療
那時候我坐在恢復室聊天,學妹好像做錯什麼是一樣,怯懦地朝著我走來,我本來想要故意捉弄她,假裝生氣,斥喝她說:怎麼可以這麼不小心把硬脊膜打破,沒想到她一看到我之後,就哭了起來
她哭得之慘烈,我的心都快要碎成一片一片,我都快要把我那單薄的胸膛跟肩膀借給她靠一下,讓她那源源不絕的眼淚沾溼我的手術衣,我跟她說沒有那麼嚴重,你是在哭什麼?她說她一想到病人可能會頭痛,就忍不住一直哭,因為她前兩個禮拜才看過另外一個產婦頭痛到無法下床的樣子,她說:那真的很痛啊...
因為她哭得實在太傷心了,我只好開始用我那淺薄的佛法知識來安慰她,我說:經典上說過去已滅,已經發生的事就已經發生了,沒辦法追悔,不能改變什麼,未來未至,又不是每個病人都會頭痛,為了一件還沒發生的事,你現在是在哭什麼,最後“當下即是”,我們現在能做的就是多給產婦一些點滴,請她臥床休息,不要下床,最後請她喝一些咖啡或是吃一些普拿疼,儘量避免頭痛發生
接著為了安慰她,我還要開始不斷地貶低自己,說自己在她這個年紀的時候比她更糟,我還曾經在同一個病人身上,把她的硬脊膜打破三個洞,後來也沒有發生頭痛,所以不用擔心,每個醫師都會經歷這樣的學習階段,在成長的過程中,誰不是踏著病人的併發症甚至有時候是病人的鮮血前進,每ㄧ個麻醫都曾經把硬脊膜打破過,直到自己成為一個成熟的主治醫師
她還一直問我說:真的嗎?真的都像我說的這樣嗎?她哭得之淒厲,我只好派我的麻護去抱抱她,我看她成那個樣子,自己都心疼了起來,我很想告訴她說:學妹啊!假如你的心這麼柔軟的話,連這一個小小的失誤都哭成這樣,那你選擇做一個麻醉醫師,以後可有的你受苦了
我看著她那個樣子,就好像看到我以前的自己,我想起我第一次失去病人的時候,我的責任是要保護病人,把他帶回來,但是我卻沒有做到,我也是像這樣哭得死去活來,每天上班的時候我都躲在值班室裡面哭泣,怎麼樣都不肯出來做麻醉, 整整一個禮拜不知道為什麼,我只要看到麻醉機,眼淚就自然湧出,後來我逐漸長大,看過無數個病人死亡,我沒有眼淚,忘記了該如何哭泣,每當我看到病人死去,我只要回去喝兩杯威士忌然後睡上一覺,我隔天就能再活過來,到最後我喝了太多的酒,不得不選擇皈依佛門,當我在佛前結跏趺坐,攝心修煉,有一天我終將不再被外境所影響
我以為能夠為病人哭泣的醫生是幸福的,這些醫生有血有淚,那些發生在病人身上的傷害,他們自己的心也跟著受傷,我以為能成為這樣醫生的病人也是幸福的,因為當你受傷的時候,有一個跟你其實也沒多少關係的陌生人,可以為你所受的傷哭泣,我也以為我的學妹是幸福的,因為她今天流下的淚,明天都會化為面對一切的勇氣
硬脊膜外麻醉位置 在 烏烏醫師 Facebook 的最讚貼文
每次遇到跑友中有生產過的媽媽,我都很愛問她們:「生小孩比較痛還是跑全馬比較痛?」不意外地常得到同樣答案,「要看有沒有打無痛啊!」的確,無痛分娩的出現可說是生產技術的一大進步,大幅減輕了女人生產的痛苦。很多人甚至開玩笑跟我說,打完無痛簡直像從地獄到天堂,如果第二胎不能打無痛,一定堅決不生。
但相反的,也有媽媽經驗不佳,打了以後還是很痛,和我哭訴她被騙了。也有些說法認為打了無痛後,可能會造成日後腰痠背痛,且延長產程、對胎兒造成不良影響,所以「能不打最好就別打」。也讓「該不該打無痛」成了生產前必問的一題!
關於無痛分娩,我先說句心理話,可以打就打一下,懷孕過程已經夠辛苦了,生產實在不需要再承受那麼多痛。
Q:打了無痛還是痛,就是失敗?
無痛分娩的原理是利用一根硬針打到下背部的硬脊膜外腔,再從硬針中順勢導入一根軟管給藥,軟管擺放好位置後,硬針就會移除,產婦後續仍可以下床走動、坐產球,活動並不受限。
嚴格來講無痛分娩應正名為「減痛」分娩(全名為「硬脊膜外麻醉」),因為這項技術僅能大幅降低疼痛,不是100%止痛。
這個止痛方式仰賴麻醉科醫師專業的技術及產婦姿勢擺位的配合,只不過,即使正確操作下,還是有可能因媽媽皮下脂肪厚、脊椎結構變異、醫師經驗不足,仍有部分產婦(約5%)因埋管位置不理想,導致止痛效果不不佳,甚至需要調整管路而重新施打。此外,又因每個人耐痛程度、神經分布不同,安全藥物劑量的考量下,不見得能讓每個人都全程感到無痛,尤其到了產程最後胎頭較低時,痛感有時又會浮現。
Q:打了無痛會影響產程、導致孕婦無法用力?
生產要順利,產婦用力的時機,需配合子宮收縮才能更有效地將胎頭往下推。
因此,一旦痛覺消失,產婦自己可能會抓不到用力的正確時機,導致產程變慢。客觀來講,過去的數據確實顯示使用減痛分娩後,會讓產程慢1-2小時。
不過,因減痛分娩主要作用在感覺神經並非運動神經,理論上並不會影響產婦用力,這時只要藉由伴侶、護理師從旁協助,就可根據宮縮監視器、摸肚子的硬度來提醒產婦用力的時機。如果仍抓不到感覺,才會需要降低麻醉劑量讓產婦「有感一點」來用力。
而即使時間變長,只要胎兒胎心音穩定,也不會增加剖腹產率。
相反的我也觀察到,不少產婦施打減痛後,讓原本因疼痛而緊繃的骨盆底肌放鬆,胎頭順利下降,反而加速了產程。
Q:打無痛比較容易有腰痠背痛的後遺症?
因減痛分娩施打位置敏感,很多人堅信這樣會傷害腰椎、龍骨,甚至將產後腰酸背痛歸咎於施打減痛。其實這些症狀是因為懷孕時腰椎被子宮、胎兒往前拉,若媽媽在孕期因此骨盆前傾、沒保持脊椎中立的姿勢,就很容易讓壓力集中在下背。雖然產後身體負擔變小,但因雌激素濃度下降造成疲勞恢復變慢、核心無力,又要抱小孩、餵奶,往往讓腰痠背痛情形加劇。
Q:打無痛會增加生產中的風險?
首先,要強調以硬脊膜外給藥的路徑讓藥物集中在局部,並不會隨著體循環進入胎盤,因此對於胎兒來講是相當安全的。
不過還是要說,只要是醫療行為都可能會有併發症和副作用,最常見的有麻藥反應造成的皮膚癢、噁心、血壓降低、頭暈、產後因下半身無力造成排尿困難,穿刺時產生血腫、或不慎穿破硬脊膜導致頭痛等。所幸這些不適,只要調整藥物劑量、平躺休息即可改善,並不會留下後遺症。
我們也可在產前靠抽血排除凝血功能異常,並透過諮詢確認孕婦是否對藥物過敏、有無相關脊椎病變等來降低併發症風險。待產時,也可趁媽媽產痛不明顯時預先將麻醉軟管置入,避免因疼痛不能配合而增加施打困難度。
Q:不能用其他方式來減痛嗎?
即使有了減痛分娩的存在,我認為非藥物的減痛技巧仍可輔助使用並不互斥,比如待產時頻繁地更換姿勢、走動、坐產球、熱水淋浴等。伴侶也可利用按摩球協助放鬆、一起練習呼吸法,放音樂、影片協助轉移注意力。
最後我想說的是,選擇施打減痛分娩如同要不要生育、要不要自然產一樣,都是女性個人的醫療決定,旁人應予以尊重。選擇打減痛並不表示不夠勇敢,隨意用「為母則強」這四個字認定生小孩就得忍痛未免過於情緒勒索。
而生產順不順利、產程快不快,要考慮的層面很多,從胎頭的大小、位置,胎心音是否,媽媽產道的大小、掌握用力的技巧皆有影響, 如果只是為了怕產程變慢而忍痛,實在是有點不值得。
反過來說,只要是醫療處置必定有其失敗率和風險,我也要時時提醒自己,衛教絕對不能報喜不報憂,不將任何處置過度美化,提供完整資訊後,將選擇權交還給媽媽,才是真正友善多元的生產模式。
大家減痛分娩的經驗好嗎?歡迎大家分享喔!
硬脊膜外麻醉位置 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的最佳解答
突然想來聊聊天,順便回答一些常被問的問題。
這個年紀大的病人,脊椎開過刀。
身上的慢性內科疾病難以細數,
走路不小心跌到,摔斷了大腿骨。
硬脊膜外麻醉對阿婆來說,是風險和利益權衡之下,比較適合的方式。
但脊椎開過刀,對於施打的人的技術門檻當然也變得比較困難。
📌什麼是硬脊膜外麻醉?
📌我脊椎開過刀還可以做嗎?
📌脊椎到底可不可以打?不是巷口王大嬸的三表哥的媳婦的姐姐都跟我說打了會腰酸?千萬不要打脊椎?
首先我們先來聊聊幾個問題。
民間鄉野傳說最愛講的 #龍骨不能打,是真的嗎?
龍骨就是脊髓,可以看到手繪圖紅色就是我們的脊髓,在第一腰椎左右就結束了,往下的幾節脊髓腔內已經沒有脊髓,只有腦脊髓液。
而我們一般施打的部位都在第三椎以下,根本不可能碰到妳的 #龍骨
📌什麼是半身麻醉?
半身麻醉是個統稱,主要是包含了『硬脊膜外麻醉』,和『脊髓腔內麻醉』。
📌 #硬脊膜外腔麻醉:(包含了我們常聽到的減痛分娩都是這種方式)
用一根約8cm的粗針,打到硬脊膜外腔,然後從硬針中間,埋入一條軟的管子,以便後續加藥。
好處是隨著手術時間長短,可以自由的控制麻醉時間長短。而且可以留著管子做手術後的疼痛控制。(自費)
📌 #脊髓腔內麻醉
與硬脊膜外麻醉相同,一樣是在第三腰椎以下的位置注射,差別在於硬脊膜外麻醉的藥物只注射到硬脊膜外,不注射進脊髓腔,而脊髓腔內麻醉要把藥物打進脊髓腔。
好處是針比較細(細很多),藥物作用快,很快就麻到可以劃刀。但缺點是麻醉時間比較受限,很難超過三個小時,對於需要較長時間的手術,大概就不太適合。
在大都市,普遍來說病人的經濟狀況較好,術後疼痛的問題,對於大部分的病人來說,都會希望能夠花點錢自費,以獲得比較好的品質。
對於很多人來說,說真的自費數千元,可能就是一頓飯而已。
但對於跌倒/骨折發生率最高的族群--老人來說,很多弱勢獨居老人,靠著微薄的補助在過日子,或是一些被放在長照機構乏人關心的長輩來說,連醫藥費都不知道有沒有家屬願意來負擔的狀態下,往往他們的選擇都是痛也就讓它痛了。
舉我自己的例子來說,我原本一個月可能要做50~到60個這樣的自費病人。
但到了恆春之後呢?做還是做,但自費呢?
0個。
(希望院長看到這篇不要罵我XDD)
(不對不對,應該希望院長不要看到這篇)
但說真的,大支骨頭骨折的術後疼痛,我實在無法坐視這樣的事發生在自己面前。
所以我的選擇就是做還是做,但對於這些無力負擔的病人就都不收費。
像這個阿婆,我就是一樣做對她最有利的決策,再加上硬脊膜外術後止痛。至於費用?世界衛生組織關心。
(WHO cares?記得加s)
突然覺得人在公門好修行這段話挺有道理的,公家偏鄉醫院,就全當服務民眾了。
當然,你問我這樣以來,有沒有遇過不開心的事?
有啊,曾經有病人都可以自費幾萬幾十萬的骨釘骨板了,回過頭來用看騙子的眼神問我『止痛為甚麼要自費?我用健保的就好。』
你覺得我該怎麼回答?
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