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前陣子看到新天鵝堡發佈於今年計畫要出《卡卡頌20週年紀念版》的訊息，這對卡卡頌迷來說可是一件大事啊！
李大爺急忙上網搶預購，還好被他訂到了，否則肯定又徹夜輾轉難眠。特別的是，這次發行的20週年紀念版能同捆購買 #臺灣地圖擴充，這張台灣地圖對玩家來說是無比珍貴，李大爺差點幫它裱框以示重視🤣🤣 但話說回來，台灣能躍向世界成為卡卡頌的擴充地圖的國家之一，這份榮耀太值得喝采啦！
#給咱們台灣一個愛的鼓勵👏👏👏

卡卡頌20週年紀念版，除基本的 72 片版圖之外，還包含17 片河流與 15 片 20 週年迷你擴充，總共是 104 片色澤閃耀的美麗版圖。裡頭的40 名小兵也各有其獨一無二的造型貼紙，把它們都貼在小兵上肯定更可愛。

我們家兩隻小人迫不及待想開箱來玩，剛好好朋友來家裡作客，當然就一起把朋友也引領至卡卡頌王國。這套桌遊之所以令人著迷，就是所有過往出版過的遊戲版塊皆能混用，玩家可以蓋自己的領土城堡當然也能攻下別人的領地，這些都要動點腦筋花心思才能辦到的，非常適合國小以上的孩子噢！
#週末沒事不想出門就宅在家玩桌遊
#朋友來家裡也很適合拿出來一起同歡

你們都玩什麼桌遊呢？留言我分享一下😊

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新天鵝堡桌遊 Swan Panasia

【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法

台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

對不起！其實關於這次的線上課程，我沒有說出一件事...

🐻故事的後續：
這件事就是，其實我在拍片現場腦袋大當機，在攝影機前瘋狂忘詞、吃螺絲🥺😭

看著現場的攝影師、燈光師、工作夥伴們（雖然他們叫我不要有壓力），每個人都盡心盡力，自己卻表現得不好，我的壓力值來到最高點…

我一邊維持笑容一邊說：「啊～對著攝影機果然還是很可怕，如果是對人講話就好了」

接著夥伴拿出了她的小熊，用紙膠帶捆在攝影機上……

「李白，你看著小熊講講看」

「這會有差嗎…欸？真的有用欸！？」

#感謝小熊拯救了這堂課😇

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00:00 Intro
00:04 帷幕市紙娃娃換裝系統「時尚精品館」
03:09 添加了「多人連線」！全新重製「超級華麗大賽」！
06:12 濾鏡？？？？？？？？？？
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00:00 2021超商行動支付、信用卡推薦
00:48 超商刷卡觀念釐清，一般消費很多卡片不包含超商
01:12 四大超商都可以使用的行動支付
01:50 超商信用卡推薦
01:57 華南i網購生活卡
02:13 華南i網購生活卡 東奧款
02:34 玉山UBear
03:15 Richart GOGO卡
04:46 匯豐匯鑽卡
05:19 凱基魔Buy卡
05:56 花旗現金回饋PLUS卡
06:52 超商繳費信用卡、行動支付推薦
07:08 新光寰宇現金回饋卡
07:32 LINE Bank快點卡
08:11 7-11 x 橘子支付
08:30 Richart GOGO卡
09:09 結語


四大超商信用卡
超商基本上都要透過行動支付才享有回饋
大概90%的信用卡一般消費都排除超商

四大超商都能使用的行動支付
不限定卡別👉街口、橘子支付
指定卡別👉LINE Pay 、台新Pay、Pi錢包
・LINE Pay 7-11限定中信、富邦、國泰、台新、聯邦 / 全家限中信、台新
・台新Pay限定台新銀行信用卡
・Pi錢包限中信、台新、玉山、聯邦

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匯豐匯鑽卡｜https://pse.is/3aemhy （指定通路最高6%）
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・現金點數1點 = 1元

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行動支付額外活動
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👉需帶著帳單到超商利用掃碼的方式繳費，並非在APP內繳納

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・持有OU數位帳戶每月再加碼10%，每月上限100(1,000封頂)
。目前活動公告至8/31

LINE Bank 快點卡
[-12/31]
📌綁定Fami Pay符合條件最高18%
・3%每月上限500(16,666封頂)
・9/30前平日11-14時於全家使用Fami Pay再加碼15%
。單筆上限30點(200封頂)，每週限量前10,000名

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📌玉山UBear 5%
📌華南i網購生活卡 3.5%
📌富邦J卡2%｜https://shinli.pse.is/U8UWP （新戶3.5%無上限）

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・未符合低消條件5.2%
✨Richart Life推薦碼｜1148396400 (享5點+2,000點抽獎)
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1) 沾麵粉
材料：
雞腿排 2片/ chicken thigh 2pcs
麵粉 適量/flour q.s.
牛奶 適量/milk q.s.
作法：
1.雞腿排先沾上牛奶，再沾上麵粉。
2.接著雞腿排再沾一次牛奶、麵粉，再將表面上多餘的粉抖除。
3.熱油鍋至180C°，放入瀝油網再放入雞腿排，中火炸約5分鐘至表面酥脆後起鍋，拉高油溫，再入鍋炸約10~20秒至表皮金黃酥脆即可。

2) 沾點心麵
材料：
雞腿排 3片/ chicken thigh 3pcs
點心麵 適量/instant noodles q.s.
蛋液 適量/ beaten eggs q.s.
麵粉 適量/ flour q.s.
作法：
1.雞腿排先沾上麵粉，再沾上蛋液。
2.雞腿排再均勻沾上點心麵，稍微壓緊實。
3.熱油鍋至180C°，放入瀝油網再放入雞腿排，中火炸約5分鐘至表面酥脆後起鍋即可。

3) 沾飯粒
材料：
雞腿排 3片/ chicken thigh 3pcs
白飯 適量/steamed rice q.s.
蛋液 適量/ beaten eggs q.s.
麵粉 適量/ flour q.s.
作法：
1.雞腿排先沾上麵粉，再沾上蛋液。
2.雞腿排再均勻沾上白飯，稍微壓緊實。
3.熱油鍋至180C°，放入瀝油網再放入雞腿排，中火炸約5分鐘至表皮金黃酥脆即可。

4) 沾冬粉
材料：
雞腿排 3片/ chicken thigh 3pcs
冬粉(切小段) 1捆/ glass noodles 1pcs
蛋液 適量/ beaten eggs q.s.
麵粉 適量/ flour q.s.
作法：
1.雞腿排先沾上麵粉，再沾上蛋液。
2.雞腿排再均勻沾上冬粉，稍微壓緊實。
3.熱油鍋至180C°，放入雞腿排，中火炸約5分鐘至表面酥脆後起鍋即可。
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